關(guān)于加強(qiáng)對(duì)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中限制支付類(lèi)藥品使用管理的通知

蘇醫(yī)保函〔2021〕200號(hào)

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：

為加強(qiáng)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品目錄》）中限制支付類(lèi)藥品的使用管理，扎緊制度籠子，保障醫(yī)保基金合理使用，維護(hù)參保人員醫(yī)療保障合法權(quán)益，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、嚴(yán)格政策口徑。國(guó)家制定并統(tǒng)一執(zhí)行《藥品目錄》，符合《藥品目錄》的藥品費(fèi)用，按照規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。在《藥品目錄》制定時(shí)，為維護(hù)臨床用藥安全和提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，組織專(zhuān)家對(duì)部分藥品的醫(yī)保支付條件進(jìn)行論證，并在《藥品目錄》中做出明確規(guī)定，各地要嚴(yán)格執(zhí)行，要按照《藥品目錄》限定支付規(guī)定的病種、人群、療程、天數(shù)等條件支付，不得自行調(diào)整擴(kuò)大限定支付范圍。

二、明確支付條件。嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》限制支付政策。對(duì)國(guó)家談判藥品中雙通道管理及單行支付藥品，要嚴(yán)格審核用藥所需的相關(guān)疾病診斷報(bào)告，防止通過(guò)提供“假報(bào)告”騙取醫(yī)療保障待遇。對(duì)限二線使用的藥品，要認(rèn)真核對(duì)疾病治療和用藥過(guò)程，杜絕直接使用二線藥品進(jìn)行治療。對(duì)使用天數(shù)和使用量限定的藥品，要嚴(yán)格計(jì)算此類(lèi)藥品使用天數(shù)和使用量，防止臨床超期限、超量用藥。對(duì)限等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專(zhuān)科使用的藥品，要核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相應(yīng)科室的資質(zhì)，防止超醫(yī)院等級(jí)和專(zhuān)業(yè)科室執(zhí)業(yè)資質(zhì)使用。對(duì)《藥品目錄》中其他有限定支付范圍的藥品，要加強(qiáng)審核，減少和杜絕違規(guī)支付行為發(fā)生。

三、加強(qiáng)支付審核。將《藥品目錄》限制支付類(lèi)藥品使用管理情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，經(jīng)常性地開(kāi)展限制支付類(lèi)藥品使用情況監(jiān)督檢查，將檢查結(jié)果納入年終協(xié)議執(zhí)行情況考核內(nèi)容。要加強(qiáng)經(jīng)辦稽核管理，聚焦限制支付類(lèi)藥品使用情況，對(duì)違規(guī)使用限制支付類(lèi)藥品產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。要加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，將相關(guān)藥品限制支付政策規(guī)定轉(zhuǎn)換為智能監(jiān)控規(guī)則并不斷完善，提高智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管的源頭防控。

四、壓實(shí)管理責(zé)任。督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健全組織機(jī)構(gòu)，完善內(nèi)部用藥管理制度，履行管理限制支付類(lèi)藥品使用管理責(zé)任。要運(yùn)用信息化手段，在信息管理系統(tǒng)中，植入限制支付類(lèi)藥品使用監(jiān)控規(guī)則，實(shí)現(xiàn)限制支付類(lèi)藥品用藥事前提醒，阻止超限定支付用藥。要加強(qiáng)《藥品目錄》限制支付的政策宣傳解讀，提高醫(yī)保醫(yī)師對(duì)限制支付政策的認(rèn)識(shí)和理解，自覺(jué)管好手上的“一支筆”，壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師合理使用限制支付類(lèi)藥品的責(zé)任，提高醫(yī)保基金使用效益。

五、嚴(yán)處違規(guī)行為。綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)查嚴(yán)處違反《藥品目錄》有關(guān)政策規(guī)定，違規(guī)使用限制支付類(lèi)藥品的行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《藥品目錄》限制支付政策，造成醫(yī)保基金損失的，對(duì)照《條例》第三十八條，從快做出處理。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人員以騙取醫(yī)療保障基金為目的，通過(guò)偽造、變?cè)焯摷籴t(yī)學(xué)證明材料等手段騙取醫(yī)保待遇，造成醫(yī)保基金損失的，要按照《條例》第四十條和第四十一條，做出處理，并將該線索移交公安和紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)，實(shí)行聯(lián)合懲戒。對(duì)醫(yī)療保障部門(mén)未履行法律法規(guī)規(guī)定的相關(guān)義務(wù)，造成醫(yī)保基金損失的，要按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定做出處理。

加強(qiáng)基金監(jiān)管是醫(yī)療保障部門(mén)的重要職責(zé)。各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門(mén)要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，采取措施，堵塞漏洞，嚴(yán)格落實(shí)《藥品目錄》限制支付政策，持續(xù)打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，守護(hù)醫(yī)保基金安全，維護(hù)好廣大參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益。

江蘇省醫(yī)療保障局

2021年8月16日

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