關(guān)于印發(fā)《江蘇省醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)》的通知

蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕27號

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：

為貫徹落實(shí)《江蘇省醫(yī)療保障條例》《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》有關(guān)要求，進(jìn)一步規(guī)范全省醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理工作，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益，持續(xù)提升醫(yī)療救助服務(wù)水平，制定《江蘇省醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。

                            江蘇省醫(yī)療保障局辦公室

                                2023年6月16日     

（此件公開發(fā)布）

江蘇省醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）

第一章  總  則

第一條  為規(guī)范醫(yī)療救助經(jīng)辦管理，保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益，確保困難人員應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救，持續(xù)提升醫(yī)療救助服務(wù)水平，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障條例》《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》等精神，結(jié)合實(shí)際，制定本規(guī)程。

第二條  本規(guī)程適用于醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理工作。主要包括人員身份信息管理、資助參保、待遇支付、基金管理與使用、核查監(jiān)管等。

第三條  建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)與民政、財(cái)政、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、鄉(xiāng)村振興、總工會、殘聯(lián)等部門工作協(xié)作，推動(dòng)做好醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生、慈善商保和經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

第四條  醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、基金監(jiān)督、信息系統(tǒng)建設(shè)等工作，健全與相關(guān)部門的有效銜接和聯(lián)動(dòng)機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療救助人員參保管理、待遇核定給付、費(fèi)用審核管理、基金結(jié)算支付、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等經(jīng)辦管理工作，配合財(cái)政部門做好預(yù)算編制、資金撥付、績效評價(jià)等基金管理工作，做好與相關(guān)部門之間的數(shù)據(jù)共享、反饋。

省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程，指導(dǎo)條線做好醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)工作；設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理規(guī)程，結(jié)合實(shí)際，細(xì)化本地區(qū)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程，指導(dǎo)縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療救助經(jīng)辦精細(xì)化管理服務(wù)水平。

第二章  人員身份信息管理

第五條  對經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定的醫(yī)療救助對象（以下簡稱“救助對象”），按規(guī)定實(shí)施分類救助。

第六條  各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門依托國家醫(yī)療保障信息平臺，建立統(tǒng)一的救助對象信息庫，實(shí)行救助對象信息規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。省級醫(yī)療保障部門整合各市救助對象基本信息，形成全省統(tǒng)一的救助對象數(shù)據(jù)庫，加強(qiáng)數(shù)據(jù)集中管理。

第七條  建立部門信息交互機(jī)制，明確救助對象信息交互內(nèi)容。救助對象信息數(shù)據(jù)交互內(nèi)容應(yīng)包括人員姓名、性別、證件類型、證件號碼、救助類型、救助類型確定部門、戶籍地址、居住地址、手機(jī)號碼、身份認(rèn)定時(shí)間、身份終止時(shí)間、救助身份認(rèn)定地區(qū)等內(nèi)容，各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門可結(jié)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理工作實(shí)際進(jìn)行拓展。

第八條  部門信息數(shù)據(jù)通過信息系統(tǒng)完成互聯(lián)互通、共享應(yīng)用，確保數(shù)據(jù)交互及時(shí)、完整、準(zhǔn)確、可回溯。暫不具備條件的，可按月通過光盤等信息載體進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，同時(shí)提供加蓋部門公章的紙質(zhì)材料。

第九條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對救助對象身份認(rèn)定部門交互的醫(yī)療救助人員數(shù)據(jù)須開展校驗(yàn)，確保接收數(shù)據(jù)完整、規(guī)范、有效。對不符合交互標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，明確存在問題，及時(shí)反饋數(shù)據(jù)提供部門，調(diào)整完善后重新進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。

第十條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對通過校驗(yàn)的信息數(shù)據(jù)，統(tǒng)一納入救助對象信息庫，按照國家醫(yī)保信息平臺醫(yī)療救助人員分類代碼對救助對象身份信息進(jìn)行編碼管理。

第十一條  對救助對象身份信息實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，救助對象的身份確認(rèn)、變更、解除，以及參保關(guān)系變動(dòng)等，均應(yīng)在信息系統(tǒng)中明確信息標(biāo)識。

第十二條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)或按月將救助對象身份信息與基本醫(yī)保參保信息、救助待遇情況進(jìn)行清查核對，避免漏保多保，確保救助待遇給付規(guī)范精準(zhǔn)。

第十三條  建立高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測和信息反饋機(jī)制，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭成員，開展重點(diǎn)監(jiān)測，做到及時(shí)預(yù)警，并將信息反饋相關(guān)部門進(jìn)行共享和核查比對。

第三章  資助參保

第十四條  全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對符合條件的救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼，對其中特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、困境兒童、符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的二十世紀(jì)六十年代精減退職職工等全額資助參保；低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對象中的大重病患者、設(shè)區(qū)市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，由各設(shè)區(qū)市按照不低于統(tǒng)籌地區(qū)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%給予定額資助參保。

原建檔立卡低收入人口醫(yī)保幫扶按過渡期有關(guān)政策執(zhí)行。

第十五條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保資助參保分為集中參保和日常參保兩種情形：

（一）集中參保。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保集中繳費(fèi)期內(nèi)符合資助參保條件的人員，可統(tǒng)一集中辦理下一年度資助參保登記手續(xù)。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保集中繳費(fèi)期被認(rèn)定為救助對象的，已繳納的下一年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費(fèi)，可按規(guī)定依申請辦理退費(fèi)手續(xù)。

（二）日常參保。每月新增符合資助參保條件的人員，按規(guī)定做好日常資助參保工作。在被認(rèn)定為救助對象前，已自行繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費(fèi)用的，不再享受資助參保，不予退費(fèi)。

第十六條  在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保集中繳費(fèi)期前取消醫(yī)療救助身份的，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過電話、短信等方式，及時(shí)通知其按規(guī)定繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十七條  參保人在一地以居民身份參保、一地以政府資助人員重復(fù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保或兩地同時(shí)享受資助參保政策的，征得參保人意見后，確定其保留一地參保關(guān)系，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)留存相關(guān)資料進(jìn)行備案。已通過醫(yī)療救助渠道享受參保繳費(fèi)補(bǔ)貼，依申請辦理退費(fèi)時(shí)，需按規(guī)定退回已經(jīng)享受的參保繳費(fèi)補(bǔ)貼。

第十八條  發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”、村（社區(qū)）基本醫(yī)保公共服務(wù)點(diǎn)等基層醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)保服務(wù)功能，加強(qiáng)部門工作協(xié)同，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋，并做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助相關(guān)政策宣傳以及醫(yī)保異地就醫(yī)備案、手工（零星）報(bào)銷等幫辦代辦服務(wù)。

第四章  待遇支付

第十九條  在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的救助對象，按規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇，并實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助待遇 “一站式”結(jié)算。

第二十條  享受醫(yī)療救助待遇的救助對象，待遇享受時(shí)間應(yīng)與相關(guān)部門認(rèn)定救助身份時(shí)間一致。終止救助對象身份的，原則上次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。住院治療期間終止救助對象身份的，當(dāng)次住院仍按原救助對象類別享受醫(yī)療救助待遇；住院治療期間取得救助對象身份的，當(dāng)次住院起即可按救助對象類別享受醫(yī)療救助待遇。

第二十一條  對未參保的新增救助對象，及時(shí)資助參保，免除待遇享受等待期；在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受等待期被認(rèn)定為救助對象的，取消待遇享受等待期。救助對象從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)保的，免除待遇享受等待期。

第二十二條  具有多重身份的救助對象，按就高原則享受醫(yī)療救助待遇，不得重復(fù)享受。

第二十三條  因單位欠費(fèi)等情形造成救助對象無法享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)待遇的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取手工（零星）報(bào)銷方式先行支付救助政策規(guī)定的待遇。

第二十四條  對異地就學(xué)、就業(yè)等情況，由救助對象身份相對應(yīng)的生活保障（補(bǔ)助、待遇）領(lǐng)取（享受）地給予醫(yī)療救助。

第二十五條  辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的救助對象，在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的，按照規(guī)定實(shí)行“一站式”結(jié)算。

對長期異地居住和按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行救助身份認(rèn)定地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍，確實(shí)困難的可降低比例予以救助，降低幅度不超過20個(gè)百分點(diǎn)。

第二十六條  對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，各地給予傾斜救助，具體救助標(biāo)準(zhǔn)由設(shè)區(qū)市人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學(xué)確定。傾斜救助待遇通過“一站式”結(jié)算或手工（零星）報(bào)銷的方式處理，避免過度保障。

第二十七條 在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥未能“一站式”結(jié)算的救助對象，可通過手工（零星）報(bào)銷享受相應(yīng)待遇。對于部分救助對象因新參保、異地參保等原因存在未及時(shí)結(jié)算醫(yī)療救助待遇的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好手工（零星）報(bào)銷提醒工作，避免待遇給付不到位。

第二十八條  辦理手工（零星）報(bào)銷的救助對象，按照《關(guān)于規(guī)范優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷服務(wù)工作的通知》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。單次門診1千元以下的小額申報(bào)費(fèi)用，辦結(jié)時(shí)限為5個(gè)工作日；一般業(yè)務(wù)辦理時(shí)限為10個(gè)工作日，特殊情況不超過20個(gè)工作日。完成支付后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向救助對象反饋辦理結(jié)果。

第五章 基金管理與使用

第二十九條  醫(yī)療救助基金按照公平、公正、收支平衡的原則進(jìn)行管理和使用，納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬、獨(dú)立核算、專款專用，任何單位和個(gè)人不得侵占或挪用。

第三十條  醫(yī)療救助基金按照政府主導(dǎo)、社會參與的原則進(jìn)行籌集，醫(yī)療保障部門要配合財(cái)政等部門做好醫(yī)療救助基金年度預(yù)算編制工作。

第三十一條  建立醫(yī)療救助基金定期對賬制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按季度與財(cái)政部門對賬，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。

第三十二條  按照國家統(tǒng)一的社會保險(xiǎn)基金會計(jì)制度規(guī)定，合理設(shè)置和使用會計(jì)科目及明細(xì)科目，真實(shí)完整記錄、核算反映醫(yī)療救助基金收支情況。

醫(yī)療救助基金收入通過“財(cái)政補(bǔ)貼收入”“利息收入”“其他收入”等科目核算。“財(cái)政補(bǔ)貼收入”應(yīng)分中央、省、市、縣級次進(jìn)行明細(xì)核算；“其他收入”科目下設(shè)“捐贈收入”“彩票公益投入”“公益慈善”等進(jìn)行明細(xì)核算。

醫(yī)療救助基金支出通過“社會保險(xiǎn)待遇支出”“其他支出”等科目核算。“社會保險(xiǎn)待遇支出”科目下設(shè)“住院救助支出”“門診救助支出”進(jìn)行明細(xì)核算，“其他支出”科目下設(shè)“資助參保支出”等進(jìn)行明細(xì)核算。

醫(yī)療救助支出戶利息收入應(yīng)定期繳存社會保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，并納入醫(yī)療救助基金統(tǒng)一管理。

第三十三條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療救助基金收入、支出、結(jié)余以及支出結(jié)構(gòu)等情況定期開展分析，加強(qiáng)救助基金管理，提高醫(yī)療救助基金使用效率。

第三十四條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療救助費(fèi)用，按照基本醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清算辦法和經(jīng)辦流程執(zhí)行。

第三十五條  救助對象異地就醫(yī)直接結(jié)算發(fā)生的醫(yī)療救助基金支付費(fèi)用，納入基本醫(yī)保異地就醫(yī)費(fèi)用范圍統(tǒng)一清算。

第三十六條  醫(yī)療保障部門會同財(cái)政部門組織開展醫(yī)療救助基金績效評價(jià)工作，根據(jù)工作需要可委托第三方機(jī)構(gòu)開展。

第六章 核查監(jiān)管

第三十七條  完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定的醫(yī)保服務(wù)范圍，規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議文本，并明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求、費(fèi)用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)。

第三十八條  醫(yī)療救助相關(guān)協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對救助對象身份標(biāo)識的管理；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對救助對象就醫(yī)行為引導(dǎo)，實(shí)行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引導(dǎo)救助對象優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，加強(qiáng)救助對象基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費(fèi)用控制，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)報(bào)后，救助對象在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用10%以內(nèi)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基層首診轉(zhuǎn)診的救助對象住院實(shí)行“先診療后付費(fèi)”、免除其住院押金等內(nèi)容。

第三十九條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為監(jiān)督，對違反服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療救助基金流失或浪費(fèi)的，以及未按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù)的，按照服務(wù)協(xié)議約定處理。嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，確保救助基金安全。

第四十條  醫(yī)療保障部門及其工作人員不依法履行救助管理職責(zé)，玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，由上級行政機(jī)關(guān)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)責(zé)令改正；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法追究責(zé)任。

第四十一條  任何單位和個(gè)人采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助基金的，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會救助暫行辦法》《江蘇省醫(yī)療保障條例》等有關(guān)法律法規(guī)予以處理。

第七章  附則

 第四十二條  本規(guī)程由江蘇省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

 第四十三條  本規(guī)程自發(fā)文之日起執(zhí)行。