江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會

關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見

蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會：

為貫徹落實《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）要求，推動國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱“國談藥”）落地，滿足廣大參保患者合理用藥需求，現(xiàn)結(jié)合我省實際，就建立完善國談藥“雙通道”管理機制制定如下實施意見。

一、總體要求

堅持以人民為中心的理念，建立健全國談藥“雙通道”用藥保障機制，即通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足國談藥供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機制。在確保基金安全前提下，進一步提升國談藥供應(yīng)保障水平。

二、實施分類管理，制定相應(yīng)的支付政策

綜合考慮臨床價值、患者合理的用藥需求等因素，對國談藥施行分類管理，分為“雙通道”管理藥品和常規(guī)乙類管理藥品。

（一）“雙通道”管理藥品

國談藥中臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種及創(chuàng)新藥品，納入“雙通道”管理，其中優(yōu)先將使用周期長、療程費用高的藥品及創(chuàng)新藥品，根據(jù)基金承受能力，實行單獨支付政策。“雙通道”管理及其單獨支付藥品范圍，由省醫(yī)保部門通過規(guī)范程序確定，并向社會公布，全省統(tǒng)一執(zhí)行，各地不得調(diào)整。國家藥品目錄有調(diào)整，將及時進行更新。

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店使用單獨支付藥品，不設(shè)起付線，直接納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，職工醫(yī)保實際報銷比例不低于70%，居民醫(yī)保實際報銷比例不低于60 %。并做好與現(xiàn)行住院、門慢、門特等政策的銜接，保證原有的待遇不降低。

除納入單獨支付的藥品外，其他“雙通道”管理藥品，執(zhí)行各地現(xiàn)行政策，實行參保患者在國談藥定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店購藥待遇一致。

（二）常規(guī)乙類管理藥品

其他國談藥按常規(guī)乙類藥品管理。參保人員使用按常規(guī)乙類管理藥品，執(zhí)行各地現(xiàn)行支付政策和經(jīng)辦服務(wù)管理。

三、明確定點醫(yī)藥機構(gòu)遴選程序，實行動態(tài)調(diào)整

為進一步提升國談藥的供應(yīng)保障水平，健全相關(guān)管理機制，在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的基礎(chǔ)上，開展國談藥定點醫(yī)藥機構(gòu)遴選，進一步提高國談藥的可及性。

（一）國談藥定點零售藥店遴選。堅持公開、公平、公正原則，由省醫(yī)保部門統(tǒng)一制定國談藥定點零售藥店遴選標準和程序，將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、安全供應(yīng)、布局合理、并且滿足對所售藥品已實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店納入國談藥定點零售藥店。建立健全國談藥定點零售藥店退出機制，適度競爭、有進有出、動態(tài)調(diào)整。

各設(shè)區(qū)市綜合考慮人口分布和參保患者就醫(yī)便捷，根據(jù)省醫(yī)保部門統(tǒng)一確定的標準和程序，將符合條件的定點零售藥店確認為國談藥定點零售藥店，簽訂國談藥用藥保障服務(wù)協(xié)議。

（二）國談藥定點醫(yī)療機構(gòu)遴選。各設(shè)區(qū)市應(yīng)將具備相應(yīng)診療技術(shù)、按功能定位和臨床需求及時配備國談藥的定點醫(yī)療機構(gòu)，確認為國談藥定點醫(yī)療機構(gòu)。

各設(shè)區(qū)市遴選確認的國談藥定點醫(yī)藥機構(gòu)統(tǒng)一報省醫(yī)保局備案。省醫(yī)保部門及時主動向社會發(fā)布國談藥定點醫(yī)藥機構(gòu)信息，接受社會監(jiān)督。原則上確保縣（市、區(qū)）域內(nèi)國談藥定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店至少各1家。

四、規(guī)范使用，落實責任

國談藥定點醫(yī)藥機構(gòu)要建立藥品質(zhì)量安全全程監(jiān)管和追溯機制，落實儲存、配送、使用等環(huán)節(jié)的安全責任，確保“雙通道”管理藥品質(zhì)量安全。對存儲等有特殊要求的藥品，要遴選具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的機構(gòu)，承擔儲存、配送任務(wù)。

國談藥定點醫(yī)療機構(gòu)要建立國談藥進院審批綠色通道，按需配備、應(yīng)采盡采。要嚴格遵守臨床用藥管理政策和規(guī)范，患者在國談藥零售藥店購買注射類國談藥品，必須由國談藥定點零售藥店按照冷鏈運輸?shù)纫笈渌椭炼c醫(yī)療機構(gòu)，由院內(nèi)調(diào)配后注射使用，確保臨床用藥安全。定點零售藥店要確保納入“雙通道”管理藥品的供應(yīng)。要嚴格執(zhí)行國談藥價格規(guī)定，不得以超過國家談判約定的支付標準的價格銷售。

五、加強管理，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)

（一）強化“三定”管理

“雙通道”管理藥品實行“三定”管理，即定國談藥定點醫(yī)療機構(gòu)、定國談藥定點零售藥店、定國談藥醫(yī)保責任醫(yī)師，單獨支付的藥品在“三定”管理的基礎(chǔ)上，實行患者就醫(yī)取藥實名制管理。省醫(yī)保部門制定“雙通道”管理藥品經(jīng)辦規(guī)程，指導(dǎo)各設(shè)區(qū)市建立健全“三定”管理實施辦法，遴選符合條件“雙通道”管理藥品的責任醫(yī)師，確認后的責任醫(yī)師名單報省醫(yī)保局備案。“三定”名單在全省范圍內(nèi)共享互認。

（二）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)

優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，實現(xiàn)國談藥定點醫(yī)藥機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)信息互聯(lián)互通，參保患者在國談藥定點醫(yī)藥機構(gòu)購藥時，僅支付按規(guī)定應(yīng)由個人負擔的部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與國談藥定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算，推進“雙通道”管理藥品“一站式”結(jié)算。

結(jié)合國談藥使用情況，合理調(diào)整國談藥定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標，對實行單獨支付藥品，不納入醫(yī)院醫(yī)保總額控制范圍。在有效管控風險的基礎(chǔ)上，探索推進將“雙通道”管理藥品納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

六、強化監(jiān)管，防范風險

依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，省統(tǒng)一部署處方流轉(zhuǎn)平臺，連通醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、國談藥定點醫(yī)療機構(gòu)、國談藥定點零售藥店，保證國談藥醫(yī)保責任醫(yī)師開具的電子處方在符合國家處方管理相關(guān)規(guī)定的前提下，順暢流轉(zhuǎn)至國談藥定點零售藥店。以處方流轉(zhuǎn)為核心，落實“三定”、可追溯、實名制管理等要求，實現(xiàn)患者實名管理、待遇準入、復(fù)查評估、支付管理以及對責任醫(yī)師、處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管。

完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，簽訂“雙通道”管理藥品用藥保障服務(wù)協(xié)議或在兩定協(xié)議中增加專項內(nèi)容。強化國談藥特別是“雙通道”藥品的使用管理，細化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，引入智能監(jiān)控，嚴厲打擊“雙通道”領(lǐng)域套騙取醫(yī)保資金的行為，對定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人員虛假提供享受國談藥待遇和參保人員轉(zhuǎn)賣國談藥獲取非法利益的行為，嚴格按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》作出處罰。加強“雙通道”管理藥品費用和基金支出常規(guī)分析和監(jiān)測，及時調(diào)整完善監(jiān)管政策措施，確保基金安全。

七、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，扎實推進國談藥落地

國談藥落地工作關(guān)系參保患者切身利益，黨中央、國務(wù)院高度重視，社會各界廣泛關(guān)注，各級醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，周密部署、細化措施、夯實責任，制定方案。精心測算，制定相應(yīng)的保障政策。加強宣傳，合理引導(dǎo)公眾預(yù)期，營造良好的輿論氛圍。統(tǒng)籌做好“雙通道”管理機制與門診統(tǒng)籌、支付方式改革、帶量采購、異地就醫(yī)等政策的銜接。妥善處理政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題，確保平穩(wěn)推進，落地落實。

本通知下發(fā)后，原有的特藥政策按本通知規(guī)定執(zhí)行。

江蘇省醫(yī)療保障局    江蘇省衛(wèi)生健康委員會

2021年6月15日