江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)

關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)

蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號(hào)

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)：

為貫徹落實(shí)《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）要求，推動(dòng)國(guó)家醫(yī)保談判藥品（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)談藥”）落地，滿足廣大參保患者合理用藥需求，現(xiàn)結(jié)合我省實(shí)際，就建立完善國(guó)談藥“雙通道”管理機(jī)制制定如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

堅(jiān)持以人民為中心的理念，建立健全國(guó)談藥“雙通道”用藥保障機(jī)制，即通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足國(guó)談藥供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。在確保基金安全前提下，進(jìn)一步提升國(guó)談藥供應(yīng)保障水平。

二、實(shí)施分類(lèi)管理，制定相應(yīng)的支付政策

綜合考慮臨床價(jià)值、患者合理的用藥需求等因素，對(duì)國(guó)談藥施行分類(lèi)管理，分為“雙通道”管理藥品和常規(guī)乙類(lèi)管理藥品。

（一）“雙通道”管理藥品

國(guó)談藥中臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高的品種及創(chuàng)新藥品，納入“雙通道”管理，其中優(yōu)先將使用周期長(zhǎng)、療程費(fèi)用高的藥品及創(chuàng)新藥品，根據(jù)基金承受能力，實(shí)行單獨(dú)支付政策。“雙通道”管理及其單獨(dú)支付藥品范圍，由省醫(yī)保部門(mén)通過(guò)規(guī)范程序確定，并向社會(huì)公布，全省統(tǒng)一執(zhí)行，各地不得調(diào)整。國(guó)家藥品目錄有調(diào)整，將及時(shí)進(jìn)行更新。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用單獨(dú)支付藥品，不設(shè)起付線，直接納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，職工醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不低于70%，居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不低于60 %。并做好與現(xiàn)行住院、門(mén)慢、門(mén)特等政策的銜接，保證原有的待遇不降低。

除納入單獨(dú)支付的藥品外，其他“雙通道”管理藥品，執(zhí)行各地現(xiàn)行政策，實(shí)行參保患者在國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥待遇一致。

（二）常規(guī)乙類(lèi)管理藥品

其他國(guó)談藥按常規(guī)乙類(lèi)藥品管理。參保人員使用按常規(guī)乙類(lèi)管理藥品，執(zhí)行各地現(xiàn)行支付政策和經(jīng)辦服務(wù)管理。

三、明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遴選程序，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整

為進(jìn)一步提升國(guó)談藥的供應(yīng)保障水平，健全相關(guān)管理機(jī)制，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遴選，進(jìn)一步提高國(guó)談藥的可及性。

（一）國(guó)談藥定點(diǎn)零售藥店遴選。堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正原則，由省醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一制定國(guó)談藥定點(diǎn)零售藥店遴選標(biāo)準(zhǔn)和程序，將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、安全供應(yīng)、布局合理、并且滿足對(duì)所售藥品已實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店納入國(guó)談藥定點(diǎn)零售藥店。建立健全國(guó)談藥定點(diǎn)零售藥店退出機(jī)制，適度競(jìng)爭(zhēng)、有進(jìn)有出、動(dòng)態(tài)調(diào)整。

各設(shè)區(qū)市綜合考慮人口分布和參保患者就醫(yī)便捷，根據(jù)省醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一確定的標(biāo)準(zhǔn)和程序，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店確認(rèn)為國(guó)談藥定點(diǎn)零售藥店，簽訂國(guó)談藥用藥保障服務(wù)協(xié)議。

（二）國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選。各設(shè)區(qū)市應(yīng)將具備相應(yīng)診療技術(shù)、按功能定位和臨床需求及時(shí)配備國(guó)談藥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確認(rèn)為國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

各設(shè)區(qū)市遴選確認(rèn)的國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報(bào)省醫(yī)保局備案。省醫(yī)保部門(mén)及時(shí)主動(dòng)向社會(huì)發(fā)布國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息，接受社會(huì)監(jiān)督。原則上確保縣（市、區(qū)）域內(nèi)國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店至少各1家。

四、規(guī)范使用，落實(shí)責(zé)任

國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立藥品質(zhì)量安全全程監(jiān)管和追溯機(jī)制，落實(shí)儲(chǔ)存、配送、使用等環(huán)節(jié)的安全責(zé)任，確保“雙通道”管理藥品質(zhì)量安全。對(duì)存儲(chǔ)等有特殊要求的藥品，要遴選具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的機(jī)構(gòu)，承擔(dān)儲(chǔ)存、配送任務(wù)。

國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立國(guó)談藥進(jìn)院審批綠色通道，按需配備、應(yīng)采盡采。要嚴(yán)格遵守臨床用藥管理政策和規(guī)范，患者在國(guó)談藥零售藥店購(gòu)買(mǎi)注射類(lèi)國(guó)談藥品，必須由國(guó)談藥定點(diǎn)零售藥店按照冷鏈運(yùn)輸?shù)纫笈渌椭炼c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由院內(nèi)調(diào)配后注射使用，確保臨床用藥安全。定點(diǎn)零售藥店要確保納入“雙通道”管理藥品的供應(yīng)。要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)談藥價(jià)格規(guī)定，不得以超過(guò)國(guó)家談判約定的支付標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格銷(xiāo)售。

五、加強(qiáng)管理，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)

（一）強(qiáng)化“三定”管理

“雙通道”管理藥品實(shí)行“三定”管理，即定國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定國(guó)談藥定點(diǎn)零售藥店、定國(guó)談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師，單獨(dú)支付的藥品在“三定”管理的基礎(chǔ)上，實(shí)行患者就醫(yī)取藥實(shí)名制管理。省醫(yī)保部門(mén)制定“雙通道”管理藥品經(jīng)辦規(guī)程，指導(dǎo)各設(shè)區(qū)市建立健全“三定”管理實(shí)施辦法，遴選符合條件“雙通道”管理藥品的責(zé)任醫(yī)師，確認(rèn)后的責(zé)任醫(yī)師名單報(bào)省醫(yī)保局備案。“三定”名單在全省范圍內(nèi)共享互認(rèn)。

（二）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)

優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現(xiàn)國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)互通，參保患者在國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥時(shí)，僅支付按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，推進(jìn)“雙通道”管理藥品“一站式”結(jié)算。

結(jié)合國(guó)談藥使用情況，合理調(diào)整國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)，對(duì)實(shí)行單獨(dú)支付藥品，不納入醫(yī)院醫(yī)保總額控制范圍。在有效管控風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，探索推進(jìn)將“雙通道”管理藥品納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

六、強(qiáng)化監(jiān)管，防范風(fēng)險(xiǎn)

依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，省統(tǒng)一部署處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、國(guó)談藥定點(diǎn)零售藥店，保證國(guó)談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具的電子處方在符合國(guó)家處方管理相關(guān)規(guī)定的前提下，順暢流轉(zhuǎn)至國(guó)談藥定點(diǎn)零售藥店。以處方流轉(zhuǎn)為核心，落實(shí)“三定”、可追溯、實(shí)名制管理等要求，實(shí)現(xiàn)患者實(shí)名管理、待遇準(zhǔn)入、復(fù)查評(píng)估、支付管理以及對(duì)責(zé)任醫(yī)師、處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管。

完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，簽訂“雙通道”管理藥品用藥保障服務(wù)協(xié)議或在兩定協(xié)議中增加專(zhuān)項(xiàng)內(nèi)容。強(qiáng)化國(guó)談藥特別是“雙通道”藥品的使用管理，細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，引入智能監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊“雙通道”領(lǐng)域套騙取醫(yī)保資金的行為，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員虛假提供享受?chē)?guó)談藥待遇和參保人員轉(zhuǎn)賣(mài)國(guó)談藥獲取非法利益的行為，嚴(yán)格按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》作出處罰。加強(qiáng)“雙通道”管理藥品費(fèi)用和基金支出常規(guī)分析和監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整完善監(jiān)管政策措施，確保基金安全。

七、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，扎實(shí)推進(jìn)國(guó)談藥落地

國(guó)談藥落地工作關(guān)系參保患者切身利益，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，社會(huì)各界廣泛關(guān)注，各級(jí)醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，周密部署、細(xì)化措施、夯實(shí)責(zé)任，制定方案。精心測(cè)算，制定相應(yīng)的保障政策。加強(qiáng)宣傳，合理引導(dǎo)公眾預(yù)期，營(yíng)造良好的輿論氛圍。統(tǒng)籌做好“雙通道”管理機(jī)制與門(mén)診統(tǒng)籌、支付方式改革、帶量采購(gòu)、異地就醫(yī)等政策的銜接。妥善處理政策執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，確保平穩(wěn)推進(jìn)，落地落實(shí)。

本通知下發(fā)后，原有的特藥政策按本通知規(guī)定執(zhí)行。

江蘇省醫(yī)療保障局    江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)

2021年6月15日