國家醫(yī)療保障局關于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構管理的通知

醫(yī)保發(fā)〔2025〕14號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局:

為進一步落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國務院令第735號，以下簡稱《條例》)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)保局令第2號，以下簡稱《辦法》)，堅決守好老百姓的“看病錢”“救命錢”，促進醫(yī)療機構高質量發(fā)展，現就進一步加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(以下簡稱“定點醫(yī)療機構”)管理有關事項通知如下:

一、深刻認識加強定點醫(yī)療機構管理的重要意義

定點醫(yī)療機構是參保群眾獲得基本醫(yī)療服務的主要場所，是促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的關鍵環(huán)節(jié)。各地醫(yī)保部門要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深刻汲取無錫虹橋醫(yī)院和重慶永川區(qū)臥龍醫(yī)院、大康醫(yī)院等不法醫(yī)療機構大肆欺詐騙保的教訓，把加強定點醫(yī)療機構管理作為推進醫(yī)保高質量發(fā)展、提升醫(yī)保現代化治理能力的重要方面，依法依規(guī)強化協(xié)議管理，從嚴從實抓好醫(yī)保基金監(jiān)管，促進定點醫(yī)療機構提升管理服務水平，確保醫(yī)保基金安全和參保群眾醫(yī)保權益。

二、嚴把定點醫(yī)療機構入口關

(一)合理確定定點醫(yī)療機構資源配置。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要綜合考慮群眾醫(yī)療需求、醫(yī)保基金支撐能力、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃等因素，合理確定本地區(qū)定點醫(yī)療機構資源配置，經征求同級衛(wèi)生健康等部門意見后，報省級醫(yī)保部門審核。各地要認真落實資源配置要求，嚴格定點醫(yī)療機構入口管理，科學動態(tài)做好調整，確保醫(yī)保基金安全可持續(xù)。

(二)細化定點醫(yī)療機構申報條件。申請成為醫(yī)保定點的醫(yī)療機構應符合《辦法》所要求的基本條件，并按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，實現“應采盡采、依碼結算、依碼支付”;開展檢查檢驗服務的，要確保至少有1名具有相應資質的醫(yī)技人員，嚴禁醫(yī)務、醫(yī)技人員在定點醫(yī)療機構內“掛證”，而由他人代為開展診療;按規(guī)定妥善儲存并上傳參保患者檢驗、影像等原始資料，優(yōu)先支持承諾通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上傳、調閱檢查檢驗結果的醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點。

(三)規(guī)范執(zhí)行醫(yī)藥服務價格政策。納入定點的公立醫(yī)療機構提供的基本醫(yī)療服務統(tǒng)一執(zhí)行政府指導價。非公立醫(yī)療機構申請納入醫(yī)保定點的，應承諾執(zhí)行與公立醫(yī)療機構相同的醫(yī)療服務價格項目和價格水平，并按照公平合理、誠實信用、質價相符的原則確定所提供藥品、醫(yī)用耗材價格，原則上不高于所在統(tǒng)籌地區(qū)其他定點醫(yī)療機構價格水平。各地醫(yī)保部門要指導定點醫(yī)療機構做好醫(yī)療服務、藥品、醫(yī)用耗材價格信息公開公示。

(四)加強新納入定點醫(yī)療機構的管理。對于新納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構，設立6個月政策輔導期，有針對性指導定點醫(yī)療機構落實醫(yī)保管理及支付相關政策要求。政策輔導期內，除區(qū)域醫(yī)療中心外原則上不開通異地就醫(yī)醫(yī)保結算服務，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要點對點加大醫(yī)保政策輔導力度，強化醫(yī)保法律、法規(guī)、規(guī)章、政策以及違法違規(guī)典型案例培訓，加強警示教育，通過政策培訓、上門宣講、信息共享、檢查提醒等方式做好服務。政策輔導期內出現違反協(xié)議約定或違反醫(yī)保政策規(guī)定的，醫(yī)保部門應及時輔導、糾正，并增加政策輔導頻次。政策輔導期內出現違規(guī)問題，情節(jié)較輕的，政策輔導期延長6個月，延長期內整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議;情節(jié)嚴重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。

三、加強定點醫(yī)療機構日常管理

(五)強化協(xié)議履約管理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構要按照《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議范本〉的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕22號)要求，進一步細化完善協(xié)議文本內容，加強日常履約核查和費用審核。做好定點醫(yī)療機構.費用審核工作，對定點醫(yī)療機構上傳的費用進行智能審核全覆蓋。加強定點醫(yī)療機構事前提醒，推動全量數據上傳，強化大數據應用，提高智能審核能力和水平。逐步實現本地費用與異地費用同質化審核。落實預付金政策，加快推動與定點醫(yī)療機構即時結算，更好發(fā)揮醫(yī)保基金“賦能金”的作用。

(六)加強醫(yī)保支付管理。定點醫(yī)療機構應按照醫(yī)保支付方式改革工作要求，積極配合醫(yī)保部門推進按病種付費等多元復合醫(yī)保支付方式，規(guī)范病案管理，落實病案首頁、醫(yī)保結算清單質控有關規(guī)定。嚴禁以病組或病種費用限額、醫(yī)保政策規(guī)定等為由，要求患者院外購買或自備藥品、醫(yī)用耗材，以及強制患者出院或減少必要的醫(yī)療服務。因自身配備等原因，住院期間定點醫(yī)療機構要求患者院外購買或自備藥品、醫(yī)用耗材的，原則上應計入按病種付費費用及醫(yī)療機構醫(yī)保總額。

(七)推動藥品和醫(yī)用耗材平臺采購。定點公立醫(yī)療機構寄通過省級醫(yī)藥集中采購平臺統(tǒng)一采購所需藥品和醫(yī)用耗材，實際采購價低于平臺價的，要及時向采購平臺報告。新增納入的定點醫(yī)療機構，自協(xié)議簽訂之日起執(zhí)行平臺采購流程。已納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構，設置一定的過渡期，逐步實現全面平臺采購。省級醫(yī)藥集中采購平臺要應用藥品耗材追溯碼，實現“無碼不采”“無碼不付”。鼓勵和引導醫(yī)保定點非公立醫(yī)療機構自愿參加集中采購，優(yōu)先使用質優(yōu)價宜的集采中選產品。確需自主采購的醫(yī)保定點非公立醫(yī)療機構，要按不超過平臺掛網價銷售藥品和醫(yī)用耗材，并執(zhí)行“無碼不采”。

(八)規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理。各地醫(yī)保部門要指導定點醫(yī)療機構按照相關要求和醫(yī)保協(xié)議約定配備診療所需藥品，暫時無法配備但確需使用的，應當為參保人提供必要的處方外配服務并加強管理。各地要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，抓緊部署應用醫(yī)保電子處方中心功能，連通醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，確保電子處方順暢流轉。

(九)落實醫(yī)保支付資格管理要求。各地醫(yī)保部門要會同有關部門落實《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號)要求，指導定點醫(yī)療機構相關人員按照醫(yī)保協(xié)議約定，作出并履行服務承諾，做好相關人員信息維護和動態(tài)更新。對相關人員采取“駕照式”記分，對一個自然年度內記分達到一定分值的，按規(guī)定采取暫停、終止醫(yī)保支付資格等措施。

(十)做好重點人群住院管理。各地醫(yī)保部門要落實有關文件要求，對困難群眾就醫(yī)實行單獨定點，保障困難群眾權益。充分運用大數據分析等手段，加強對精神疾病、醫(yī)療康復病人以及醫(yī)療救助對象等特殊群體住院行為的監(jiān)測，及時發(fā)現、準確排查異常住院風險。分類標識因慢特病等需多次住院的患者，及時提供相應的醫(yī)保服務。重點監(jiān)測長期住院、高頻住院、費用畸高或一定時間內反復入院治療的參保人，確有疾病診療需求的，可綜合施策為其就近就醫(yī)提供支持和便利。

四、保持基金監(jiān)管嚴的基調不放松

(十一)健全定點醫(yī)療機構退出機制。各地醫(yī)保部門要立足實際完善定點醫(yī)療機構退出機制，細化退出具體要求。除《條例》和《辦法》規(guī)定情形外，對醫(yī)療機構存在無資質人員冒名行醫(yī)、涉嫌虛構醫(yī)藥服務項目、偽造檢查檢驗報告、編造病歷、提供虛假處方、誘導協(xié)助他人冒名就醫(yī)或虛假就醫(yī)購藥等可能造成重大風險的，應暫停醫(yī)保基金結算，經查實確有欺詐騙保行為的，及時解除醫(yī)保協(xié)議;醫(yī)療機構未按法律法規(guī)規(guī)定和醫(yī)保協(xié)議要求保管、提供醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的，應暫停醫(yī)保基金結算，在規(guī)定時間內(原則上7天內)仍不能提供的，及時解除醫(yī)保協(xié)議;醫(yī)療機構隱匿或銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、刪改相關信息系統(tǒng)及監(jiān)控記錄等電子信息、不提供檢查相關材料、集體串供等拒不配合檢查、情節(jié)惡劣的，及時解除醫(yī)保協(xié)議。

(十二)持續(xù)強化基金監(jiān)管。各地醫(yī)保部門要結合醫(yī)保基金管理使用突出問題專項整治，健全完善醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管機制，持續(xù)開展飛行檢查和專項檢查，用好舉報獎勵機制。強化大數據賦能監(jiān)管，深入推進醫(yī)保反欺詐監(jiān)管應用試點，全面推進追溯碼監(jiān)管應用。完善醫(yī)保智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫，依托醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，實現事前、事中、事后全流程監(jiān)管，加大異常結算數據核查力度。結合既往年度國家飛行檢查、省級飛行檢查、線索核查、專項整治中發(fā)現的普遍問題和典型案例，系統(tǒng)梳理并制定定點醫(yī)療機構自查自糾問題清單，指導定點醫(yī)療機構深入開展自查自糾，推動存量問題全面整改。

(十三)推動行行、行刑、行紀銜接。各地醫(yī)保部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現定點醫(yī)療機構涉嫌違反醫(yī)療衛(wèi)生領域有關法律法規(guī)的線索，及時移交衛(wèi)生健康行政部門，形成打擊欺詐騙保工作合力。與公安機關、紀檢監(jiān)察機關加強協(xié)作配合，明確醫(yī)保基金違法違規(guī)案件中涉嫌犯罪的移送標準，符合條件的案件及時移送公安機關立案偵查。落實向紀檢監(jiān)察機關移送問題線索與信息貫通工作機制，對在醫(yī)保基金監(jiān)管過程中發(fā)現的涉嫌違紀違法的問題線索和主要情況，及時向紀檢監(jiān)察機關移送和報告。

各地醫(yī)保部門要高度重視定點醫(yī)療機構管理工作，切實加強領導、落實責任，加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的溝通，形成“資源配置均衡、就醫(yī)便捷有序、服務合理必要、行業(yè)規(guī)范發(fā)展”的醫(yī)保定點管理新格局。工作中要加強對醫(yī)保和定點醫(yī)療機構工作人員的宣傳培訓，并做好社會面政策解讀，及時回應群眾關切，合理引導社會預期，凝聚改革共識。工作中遇有重大問題，及時向國家醫(yī)保局報告。

國家醫(yī)療保障局

2025年5月28日