國家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知

醫(yī)保發(fā)〔2025〕14號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局:

為進(jìn)一步落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第735號(hào)，以下簡稱《條例》)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)保局令第2號(hào)，以下簡稱《辦法》)，堅(jiān)決守好老百姓的“看病錢”“救命錢”，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

一、深刻認(rèn)識(shí)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要意義

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是參保群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)的主要場所，是促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。各地醫(yī)保部門要堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深刻汲取無錫虹橋醫(yī)院和重慶永川區(qū)臥龍醫(yī)院、大康醫(yī)院等不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)大肆欺詐騙保的教訓(xùn)，把加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理作為推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展、提升醫(yī)保現(xiàn)代化治理能力的重要方面，依法依規(guī)強(qiáng)化協(xié)議管理，從嚴(yán)從實(shí)抓好醫(yī)保基金監(jiān)管，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理服務(wù)水平，確保醫(yī)保基金安全和參保群眾醫(yī)保權(quán)益。

二、嚴(yán)把定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入口關(guān)

(一)合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要綜合考慮群眾醫(yī)療需求、醫(yī)保基金支撐能力、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃等因素，合理確定本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置，經(jīng)征求同級(jí)衛(wèi)生健康等部門意見后，報(bào)省級(jí)醫(yī)保部門審核。各地要認(rèn)真落實(shí)資源配置要求，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入口管理，科學(xué)動(dòng)態(tài)做好調(diào)整，確保醫(yī)保基金安全可持續(xù)。

(二)細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)條件。申請成為醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合《辦法》所要求的基本條件，并按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)采盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”;開展檢查檢驗(yàn)服務(wù)的，要確保至少有1名具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)技人員，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)、醫(yī)技人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)“掛證”，而由他人代為開展診療;按規(guī)定妥善儲(chǔ)存并上傳參保患者檢驗(yàn)、影像等原始資料，優(yōu)先支持承諾通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)上傳、調(diào)閱檢查檢驗(yàn)結(jié)果的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。

(三)規(guī)范執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格政策。納入定點(diǎn)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請納入醫(yī)保定點(diǎn)的，應(yīng)承諾執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和價(jià)格水平，并按照公平合理、誠實(shí)信用、質(zhì)價(jià)相符的原則確定所提供藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格，原則上不高于所在統(tǒng)籌地區(qū)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格水平。各地醫(yī)保部門要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格信息公開公示。

(四)加強(qiáng)新納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。對于新納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)立6個(gè)月政策輔導(dǎo)期，有針對性指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保管理及支付相關(guān)政策要求。政策輔導(dǎo)期內(nèi)，除區(qū)域醫(yī)療中心外原則上不開通異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要點(diǎn)對點(diǎn)加大醫(yī)保政策輔導(dǎo)力度，強(qiáng)化醫(yī)保法律、法規(guī)、規(guī)章、政策以及違法違規(guī)典型案例培訓(xùn)，加強(qiáng)警示教育，通過政策培訓(xùn)、上門宣講、信息共享、檢查提醒等方式做好服務(wù)。政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違反協(xié)議約定或違反醫(yī)保政策規(guī)定的，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)輔導(dǎo)、糾正，并增加政策輔導(dǎo)頻次。政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問題，情節(jié)較輕的，政策輔導(dǎo)期延長6個(gè)月，延長期內(nèi)整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議;情節(jié)嚴(yán)重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。

三、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理

(五)強(qiáng)化協(xié)議履約管理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本〉的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕22號(hào))要求，進(jìn)一步細(xì)化完善協(xié)議文本內(nèi)容，加強(qiáng)日常履約核查和費(fèi)用審核。做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu).費(fèi)用審核工作，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用進(jìn)行智能審核全覆蓋。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事前提醒，推動(dòng)全量數(shù)據(jù)上傳，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)應(yīng)用，提高智能審核能力和水平。逐步實(shí)現(xiàn)本地費(fèi)用與異地費(fèi)用同質(zhì)化審核。落實(shí)預(yù)付金政策，加快推動(dòng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，更好發(fā)揮醫(yī)保基金“賦能金”的作用。

(六)加強(qiáng)醫(yī)保支付管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保支付方式改革工作要求，積極配合醫(yī)保部門推進(jìn)按病種付費(fèi)等多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，規(guī)范病案管理，落實(shí)病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)禁以病組或病種費(fèi)用限額、醫(yī)保政策規(guī)定等為由，要求患者院外購買或自備藥品、醫(yī)用耗材，以及強(qiáng)制患者出院或減少必要的醫(yī)療服務(wù)。因自身配備等原因，住院期間定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求患者院外購買或自備藥品、醫(yī)用耗材的，原則上應(yīng)計(jì)入按病種付費(fèi)費(fèi)用及醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保總額。

(七)推動(dòng)藥品和醫(yī)用耗材平臺(tái)采購。定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)寄通過省級(jí)醫(yī)藥集中采購平臺(tái)統(tǒng)一采購所需藥品和醫(yī)用耗材，實(shí)際采購價(jià)低于平臺(tái)價(jià)的，要及時(shí)向采購平臺(tái)報(bào)告。新增納入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自協(xié)議簽訂之日起執(zhí)行平臺(tái)采購流程。已納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)置一定的過渡期，逐步實(shí)現(xiàn)全面平臺(tái)采購。省級(jí)醫(yī)藥集中采購平臺(tái)要應(yīng)用藥品耗材追溯碼，實(shí)現(xiàn)“無碼不采”“無碼不付”。鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿參加集中采購，優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的集采中選產(chǎn)品。確需自主采購的醫(yī)保定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要按不超過平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)銷售藥品和醫(yī)用耗材，并執(zhí)行“無碼不采”。

(八)規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理。各地醫(yī)保部門要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)要求和醫(yī)保協(xié)議約定配備診療所需藥品，暫時(shí)無法配備但確需使用的，應(yīng)當(dāng)為參保人提供必要的處方外配服務(wù)并加強(qiáng)管理。各地要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，抓緊部署應(yīng)用醫(yī)保電子處方中心功能，連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，確保電子處方順暢流轉(zhuǎn)。

(九)落實(shí)醫(yī)保支付資格管理要求。各地醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門落實(shí)《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào))要求，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員按照醫(yī)保協(xié)議約定，作出并履行服務(wù)承諾，做好相關(guān)人員信息維護(hù)和動(dòng)態(tài)更新。對相關(guān)人員采取“駕照式”記分，對一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到一定分值的，按規(guī)定采取暫停、終止醫(yī)保支付資格等措施。

(十)做好重點(diǎn)人群住院管理。各地醫(yī)保部門要落實(shí)有關(guān)文件要求，對困難群眾就醫(yī)實(shí)行單獨(dú)定點(diǎn)，保障困難群眾權(quán)益。充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析等手段，加強(qiáng)對精神疾病、醫(yī)療康復(fù)病人以及醫(yī)療救助對象等特殊群體住院行為的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確排查異常住院風(fēng)險(xiǎn)。分類標(biāo)識(shí)因慢特病等需多次住院的患者，及時(shí)提供相應(yīng)的醫(yī)保服務(wù)。重點(diǎn)監(jiān)測長期住院、高頻住院、費(fèi)用畸高或一定時(shí)間內(nèi)反復(fù)入院治療的參保人，確有疾病診療需求的，可綜合施策為其就近就醫(yī)提供支持和便利。

四、保持基金監(jiān)管嚴(yán)的基調(diào)不放松

(十一)健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。各地醫(yī)保部門要立足實(shí)際完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，細(xì)化退出具體要求。除《條例》和《辦法》規(guī)定情形外，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在無資質(zhì)人員冒名行醫(yī)、涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、偽造檢查檢驗(yàn)報(bào)告、編造病歷、提供虛假處方、誘導(dǎo)協(xié)助他人冒名就醫(yī)或虛假就醫(yī)購藥等可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)暫停醫(yī)保基金結(jié)算，經(jīng)查實(shí)確有欺詐騙保行為的，及時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議;醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按法律法規(guī)規(guī)定和醫(yī)保協(xié)議要求保管、提供醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的，應(yīng)暫停醫(yī)保基金結(jié)算，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)(原則上7天內(nèi))仍不能提供的，及時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議;醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿或銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、刪改相關(guān)信息系統(tǒng)及監(jiān)控記錄等電子信息、不提供檢查相關(guān)材料、集體串供等拒不配合檢查、情節(jié)惡劣的，及時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議。

(十二)持續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管。各地醫(yī)保部門要結(jié)合醫(yī)保基金管理使用突出問題專項(xiàng)整治，健全完善醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，持續(xù)開展飛行檢查和專項(xiàng)檢查，用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。強(qiáng)化大數(shù)據(jù)賦能監(jiān)管，深入推進(jìn)醫(yī)保反欺詐監(jiān)管應(yīng)用試點(diǎn)，全面推進(jìn)追溯碼監(jiān)管應(yīng)用。完善醫(yī)保智能監(jiān)管知識(shí)庫、規(guī)則庫，依托醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程監(jiān)管，加大異常結(jié)算數(shù)據(jù)核查力度。結(jié)合既往年度國家飛行檢查、省級(jí)飛行檢查、線索核查、專項(xiàng)整治中發(fā)現(xiàn)的普遍問題和典型案例，系統(tǒng)梳理并制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾問題清單，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入開展自查自糾，推動(dòng)存量問題全面整改。

(十三)推動(dòng)行行、行刑、行紀(jì)銜接。各地醫(yī)保部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌違反醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有關(guān)法律法規(guī)的線索，及時(shí)移交衛(wèi)生健康行政部門，形成打擊欺詐騙保工作合力。與公安機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)加強(qiáng)協(xié)作配合，明確醫(yī)保基金違法違規(guī)案件中涉嫌犯罪的移送標(biāo)準(zhǔn)，符合條件的案件及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)立案偵查。落實(shí)向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送問題線索與信息貫通工作機(jī)制，對在醫(yī)保基金監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的涉嫌違紀(jì)違法的問題線索和主要情況，及時(shí)向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送和報(bào)告。

各地醫(yī)保部門要高度重視定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的溝通，形成“資源配置均衡、就醫(yī)便捷有序、服務(wù)合理必要、行業(yè)規(guī)范發(fā)展”的醫(yī)保定點(diǎn)管理新格局。工作中要加強(qiáng)對醫(yī)保和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的宣傳培訓(xùn)，并做好社會(huì)面政策解讀，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，凝聚改革共識(shí)。工作中遇有重大問題，及時(shí)向國家醫(yī)保局報(bào)告。

國家醫(yī)療保障局

2025年5月28日