關(guān)于征求《江蘇省基本醫(yī)療保險用藥管理實施辦法（征求意見稿）》意見建議的公告

為推進(jìn)健康江蘇建設(shè)，保障我省參保人員基本用藥需求，提升基本醫(yī)療保險用藥科學(xué)化、精細(xì)化管理水平，提高基本醫(yī)療保險基金使用效益，根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）要求，我局起草了《江蘇省基本醫(yī)療保險用藥管理實施辦法（征求意見稿）》。現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在12月17日前提出意見和建議，以書面或電子郵件的形式向我局反映。

聯(lián)系方式：025-83290246，83260260（傳真）；聯(lián)系地址：南京市建鄴路168號省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處，郵政編碼：210013；電子郵箱：[email protected]。

附件：江蘇省基本醫(yī)療保險用藥管理實施辦法（征求意見稿）

江蘇省醫(yī)療保障局辦公室

2021年12月10日   

江蘇省基本醫(yī)療保險用藥管理實施辦法

第一章  總 則

第一條【目的依據(jù)】 為推進(jìn)健康江蘇建設(shè)，保障參保人員基本用藥需求，提升基本醫(yī)療保險用藥科學(xué)化、精細(xì)化管理水平，提高基本醫(yī)療保險基金使用效益，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)和《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、國家醫(yī)療保障局《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，制定本暫行辦法。

第二條【適用范圍】 省級醫(yī)療保障部門按照國家授權(quán)對基本醫(yī)療保險用藥范圍的確定、調(diào)整；各級醫(yī)療保障部門對基本醫(yī)療保險用藥的支付、管理和監(jiān)督等，適用本辦法。

第三條【目錄構(gòu)成】 江蘇省基本醫(yī)療保險用藥范圍包括國家基本醫(yī)療保險藥品目錄和國家授權(quán)地方按程序制定的民族藥目錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄、中藥飲片目錄四個部分，形成《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）。

第四條【管理形式】 《藥品目錄》內(nèi)的國家基本醫(yī)療保險藥品目錄和民族藥目錄實行通用名管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄實行注冊名稱和劑型、中藥飲片實行中藥飲片品種名稱和炮制辦法管理。為維護(hù)臨床用藥安全和提高基本醫(yī)療保險基金使用效益，《藥品目錄》對部分藥品的醫(yī)保支付條件進(jìn)行限定。使用符合《藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費用，按照規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付。

第五條【基本原則】 基本醫(yī)療保險用藥管理堅持以人民為中心的發(fā)展思想，切實保障參保人員合理的用藥需求；堅持“保基本”的功能定位，既盡力而為，又量力而行，用藥保障水平與基本醫(yī)療保險基金和參保人承受能力相適應(yīng)；堅持分級管理，明確各層級職責(zé)和權(quán)限；堅持專家評審，適應(yīng)臨床技術(shù)進(jìn)步，實現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)、動態(tài)管理；堅持中西藥并重，充分發(fā)揮中藥和西藥各自優(yōu)勢。

第六條【職責(zé)分工】 省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本省基本醫(yī)療保險用藥管理，制定本省基本醫(yī)療保險用藥管理政策措施，負(fù)責(zé)國家藥品目錄的監(jiān)督實施等工作。按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序?qū)⒎蠗l件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片納入全省基本醫(yī)療保險支付范圍，制定使用和支付的原則、條件及標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定向國家醫(yī)療保障行政部門備案后實施。

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》及相關(guān)政策的實施，不得自行制定或調(diào)整藥品目錄內(nèi)品種、劑型和限定支付范圍；按照醫(yī)保協(xié)議對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保用藥行為進(jìn)行審核、監(jiān)督和管理，按規(guī)定及時結(jié)算和支付醫(yī)保費用，并承擔(dān)相關(guān)的統(tǒng)計監(jiān)測、信息報送等工作。

第二章  《藥品目錄》的制定和調(diào)整

第七條【制定權(quán)限】《藥品目錄》中屬于國家基本醫(yī)療保險的藥品目錄中藥品品種，按國家規(guī)定執(zhí)行。省級醫(yī)療保障行政部門按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序負(fù)責(zé)制定民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、國家藥品目錄未收納的符合地方炮制標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片的準(zhǔn)入和調(diào)整規(guī)則 。

第八條【納入基本條件】 納入省級調(diào)整權(quán)限的藥品應(yīng)當(dāng)具備臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件，并符合以下情形之一：

（一）經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，取得藥品注冊證書的民族藥；

（二）經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門備案或軍隊相關(guān)部門批準(zhǔn)的治療性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑；

（三）按省級藥品監(jiān)督管理部門頒布的中藥飲片炮制規(guī)范炮制的中藥飲片（具有國家炮制標(biāo)準(zhǔn)但未納入國家基本醫(yī)療保險藥品目錄除外）。

第九條【準(zhǔn)入負(fù)面清單】 以下情形不納入《藥品目錄》范圍：

（一）主要起滋補作用的藥品；

（二）含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；

（三）保健藥品；

（四）預(yù)防性疫苗和避孕藥品（特別規(guī)定情形的除外）；

（五）主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；

（六）因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品；

（七）酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；

（八）其他不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的藥品。

第十條【調(diào)出負(fù)面清單】 有下列情況之一的，經(jīng)專家評審后，按省級權(quán)限將相應(yīng)的藥品調(diào)出《藥品目錄》：

（一）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品；

（二）被有關(guān)部門列入負(fù)面清單的藥品；

（三）在同治療領(lǐng)域中，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；

（四）臨床價值不確切，可以被更好替代的藥品；

（五）其他不符合安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等條件的藥品；

（六）國家規(guī)定的應(yīng)當(dāng)直接調(diào)出的其他情形。

第十一條【省級調(diào)整程序】 民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片準(zhǔn)入采用專家評審方式進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整程序主要包括企業(yè)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報、專家評審、公布調(diào)整結(jié)果、報國家醫(yī)療保障行政部門備案。

第十二條【動態(tài)調(diào)整】 省級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家要求，結(jié)合醫(yī)保藥品保障需求、基本醫(yī)療保險基金的收支情況、承受能力、目錄管理重點等因素建立完善動態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每年調(diào)整一次。

第十三條【公布結(jié)果】 省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)確定并印發(fā)民族藥目錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄和中藥飲片目錄。

第十四條【數(shù)據(jù)目錄庫】 省級醫(yī)療保障經(jīng)辦部門建立全省統(tǒng)一的《藥品目錄數(shù)據(jù)庫》，執(zhí)行國家統(tǒng)一的醫(yī)保藥品代碼，負(fù)責(zé)對《藥品目錄》內(nèi)中藥飲片、民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑國家代碼的申報和維護(hù)工作，按規(guī)定定期更新發(fā)布。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)及時更新，按時執(zhí)行。

第十五條【歸屬管理】 對于因更名、異名等原因需要對省級權(quán)限制定的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片的歸屬進(jìn)行認(rèn)定的，由省級醫(yī)療保障行政部門按程序進(jìn)行認(rèn)定后發(fā)布。

第三章  《藥品目錄》的使用

第十六條【醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備】 在滿足臨床需要的前提下，醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)須優(yōu)先配備和使用《藥品目錄》內(nèi)藥品，逐步建立與《藥品目錄》調(diào)整相聯(lián)動的醫(yī)院藥品配備機(jī)制，及時對本醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。

第十七條【中藥飲片】 醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院中藥飲片管理，對所購的中藥飲片，應(yīng)當(dāng)按照藥品監(jiān)督管理部門制定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行驗收，確保用藥安全、有效。

第十八條【醫(yī)院制劑】 納入《藥品目錄》的醫(yī)院制劑，僅限在配制定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；省藥監(jiān)部門批準(zhǔn)可調(diào)劑使用的醫(yī)院制劑，在調(diào)劑范圍內(nèi)使用，按規(guī)定納入醫(yī)保支付。

第十九條【雙通道】 建立國談藥“雙通道”用藥保障機(jī)制，通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足國談藥供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。

第二十條【單獨支付】 建立國談藥單獨支付政策，納入“雙通道”管理中的使用周期長、療程費用高的藥品及創(chuàng)新藥品，根據(jù)基金承受能力，實行單獨支付政策。“雙通道”管理及其單獨支付藥品范圍，由省醫(yī)保部門確定，全省統(tǒng)一執(zhí)行。

第四章  醫(yī)保用藥的支付

第二十一條【支付條件】 參保人使用《藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費用，符合以下條件的，可由基本醫(yī)療保險基金支付：

（一）以疾病診斷或治療為目的；

（二）診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍；

（三）由符合規(guī)定的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供，急救、搶救的除外；

（四）由統(tǒng)籌基金支付的藥品費用，應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；

（五）按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。

第二十二條【甲乙分類】 《藥品目錄》內(nèi)的藥品分為“甲類藥品”和“乙類藥品”。“甲類藥品”是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的藥品，“乙類藥品”是可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價格或治療費用略高的藥品。協(xié)議期內(nèi)談判藥品納入“乙類藥品”管理。

省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)確定按省級權(quán)限調(diào)整的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片的醫(yī)保支付類別。中藥飲片按照甲乙分類管理，民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入“乙類藥品”管理。

第二十三條【甲乙支付】 參保人使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)及分擔(dān)辦法支付；使用“乙類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，先由參保人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的分擔(dān)辦法支付。

“乙類藥品”個人先行自付的比例由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定，并報省級醫(yī)療保障行政部門備案。

第二十四條【支付標(biāo)準(zhǔn)】 支付標(biāo)準(zhǔn)是基本醫(yī)療保險參保人員使用目錄內(nèi)藥品時，基本醫(yī)療保險基金支付藥品費用的基準(zhǔn)。基本醫(yī)療保險基金依據(jù)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保支付規(guī)定向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店支付藥品費用。

第二十五條【目錄與支付標(biāo)準(zhǔn)】 建立《藥品目錄》與醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)銜接機(jī)制，省級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)確定省級權(quán)限調(diào)整的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片的支付標(biāo)準(zhǔn)。

協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品的同通用名藥品，執(zhí)行不高于國家談判確定的支付標(biāo)準(zhǔn)的掛網(wǎng)價；國家和省組織藥品集中采購中選藥品，按照集中采購有關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn)，非中選藥品根據(jù)中選藥品價格，依據(jù)“循序漸進(jìn)、分類指導(dǎo)、梯度調(diào)整”的原則確定支付標(biāo)準(zhǔn)；麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)按照政府定價確定。

第二十六條【目錄與招采】 建立《藥品目錄》支付標(biāo)準(zhǔn)與陽光招采銜接機(jī)制，合理制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際采購和醫(yī)保基金使用情況，逐步分類制定陽光采購醫(yī)保目錄內(nèi)其他藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

第五章  醫(yī)保用藥的管理與監(jiān)督

第二十七條【用藥監(jiān)管】 綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，加強(qiáng)《藥品目錄》及用藥政策落實情況的監(jiān)管，提升醫(yī)保用藥安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、及時性。

第二十八條【機(jī)構(gòu)用藥】 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)健全組織機(jī)構(gòu)，完善內(nèi)部制度規(guī)范，建立健全藥品“進(jìn)、銷、存”全流程記錄和管理制度，提高醫(yī)保用藥管理能力，確保醫(yī)保用藥安全合理。

第二十九條【協(xié)議管理】 將《藥品目錄》和相關(guān)政策落實責(zé)任納入定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化用藥合理性和費用審核，定期開展監(jiān)督檢查。將醫(yī)保藥品備藥率、非醫(yī)保藥品使用率、限制支付類藥品的使用管理等與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付掛鉤。加強(qiáng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實醫(yī)保用藥管理政策，履行藥品配備、使用、支付、管理等方面職責(zé)的監(jiān)督檢查。

第三十條【企業(yè)監(jiān)管】 建立目錄內(nèi)藥品企業(yè)監(jiān)督機(jī)制，引導(dǎo)企業(yè)遵守相關(guān)規(guī)定。將企業(yè)在藥品推廣使用、協(xié)議遵守、信息報送等方面的行為與《藥品目錄》管理掛鉤。

第三十一條【內(nèi)部監(jiān)督】 基本醫(yī)療保險用藥管理工作主動接受紀(jì)檢監(jiān)察部門和社會各界監(jiān)督。加強(qiáng)專家管理，完善專家產(chǎn)生、利益回避、責(zé)任追究等機(jī)制。加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，完善投訴舉報處理、利益回避、保密等內(nèi)部管理制度，落實合法性和公平競爭審查制度。

第三十二條【評審結(jié)論】 對于納入或調(diào)出《藥品目錄》的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片，專家應(yīng)當(dāng)提交評審結(jié)論，接受社會監(jiān)督。

第六章  附 則

第三十三條 【臨時調(diào)整】 發(fā)生嚴(yán)重危害群眾健康的公共衛(wèi)生事件或緊急情況時，江蘇省醫(yī)療保障行政部門可以根據(jù)國家醫(yī)療保障行政部門的授權(quán)臨時調(diào)整醫(yī)保藥品支付范圍。

第三十四條【政策解釋】 本辦法由江蘇省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自 年 月 日起施行。