醫(yī)保立法惠民生 貼心保障暖民心——《江蘇省醫(yī)療保障條例》解讀

2023年1月19日，省十四屆人大一次會議通過了《江蘇省醫(yī)療保障條例》(以下簡稱條例)，自2023年6月1日起施行。條例以規(guī)范醫(yī)療保障關系，健全多層次醫(yī)療保障體系，維護公民醫(yī)療保障合法權益，推進醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展為出發(fā)點，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國務院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律、行政法規(guī)，結合江蘇省情實際，對醫(yī)療保障體系、醫(yī)療保障基金、醫(yī)療保障醫(yī)藥管理、醫(yī)療保障公共服務以及監(jiān)督管理等方面作出了規(guī)定，為江蘇醫(yī)療保障工作繼續(xù)走在全國前列提供堅強的法治保障。

制定背景和重要意義

醫(yī)療保障作為減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，是重要的民生工程、民心工程，事關人民群眾的切身利益。習近平總書記強調，全民醫(yī)保是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎，要全面建立中國特色醫(yī)療保障制度。為健全多層次醫(yī)療保障體系，構建符合江蘇實際、具有江蘇特色的醫(yī)療保障法規(guī)制度，著力解決好人民群眾急難愁盼問題，制定醫(yī)療保障條例非常及時、很有必要。

制定醫(yī)療保障條例，是貫徹落實黨中央重大決策和省委部署要求的重要舉措。黨的二十大報告提出，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，落實異地就醫(yī)結算，建立長期護理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，為新時代醫(yī)療保障工作指明了前進方向、提供了根本遵循。黨中央、國務院高度重視醫(yī)療保障工作，2020年印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確了“十四五”時期醫(yī)療保障制度改革的總體要求、目標任務、路徑舉措，擘畫了新時期醫(yī)療保障改革藍圖。其中，特別提出要加強醫(yī)療保障領域立法工作，加快形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的法律法規(guī)體系。隨后省委省政府出臺實施意見，細化貫徹落實措施。制定醫(yī)療保障條例，有利于更好地推動黨和國家重大決策部署在我省全面貫徹和有效執(zhí)行，切實把黨的二十大關于醫(yī)療保障工作的最新要求付諸于行動、見之于成效。

制定醫(yī)療保障條例，是依法維護全省人民群眾醫(yī)療保障權益的迫切要求。黨的十八大以來，黨和國家在提升醫(yī)療保障服務能力和水平上持續(xù)發(fā)力，取得積極成效。目前，我省已初步建立起與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應、覆蓋城鄉(xiāng)各類人群、制度基本健全、待遇水平穩(wěn)步增長、公共服務持續(xù)優(yōu)化的醫(yī)療保障體系。邁上新征程，人民群眾對醫(yī)療保障有了更高的期盼。實踐中，統(tǒng)籌地區(qū)內不統(tǒng)一、統(tǒng)籌地區(qū)間發(fā)展不平衡等問題依然存在，與我省醫(yī)保制度改革發(fā)展要求不相適應，與人民群眾的醫(yī)療保障需求還有一定差距，亟需通過立法從制度上根本予以解決，拿出更多惠民生、暖民心的舉措，切實提升醫(yī)療保障公共服務質量和水平，維護人民群眾的醫(yī)療保障合法權益。

制定醫(yī)療保障條例，是推動我省醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化的現(xiàn)實需要。醫(yī)療保障是國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要方面。黨的十九大后，國家成立醫(yī)療保障部門，根本目的是為了解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂，建設具有中國特色的醫(yī)療保障制度體系。近年來，醫(yī)療保障等有關部門在深化改革、完善政策、加強管理、優(yōu)化服務等方面做了很多工作，取得了明顯成效，群眾醫(yī)藥負擔大幅減輕。當前，醫(yī)保高質量發(fā)展已經(jīng)進入到系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的階段，全省參保人數(shù)超過8000萬，“兩定機構”超過4.5萬家，醫(yī)保基金年收入超過2000億，支出超過1900億。但是，全省醫(yī)療保障治理體系、治理能力水平仍不能滿足新時代醫(yī)保高質量發(fā)展新要求、新任務的需要，亟待通過法治化途徑加以解決，將實踐成功的經(jīng)驗做法通過地方立法予以固化，切實把制度優(yōu)勢轉化為治理效能。

工作思路和總體要求

醫(yī)療保障立法的總體思路：一是以黨的二十大關于醫(yī)療保障工作的最新要求為重要遵循。進一步提高政治站位，全面把握和落實黨的二十大提出的新要求，以地方立法推動黨中央重大決策部署在江蘇落地落細。二是以完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障制度為重點內容。著眼于推進制度的統(tǒng)一性、系統(tǒng)性建設，著眼于推動醫(yī)保改革成果、政策規(guī)范的相互銜接，為改革持續(xù)推進和體制機制創(chuàng)新提供法治保障。三是以維護人民群眾醫(yī)療保障合法權益為基本取向。堅持人民至上，體現(xiàn)便民利民，運用法治方式為群眾辦實事，解決人民群眾看病就醫(yī)“最后一公里”的問題，努力實現(xiàn)方便群眾、造福群眾的立法目的，使醫(yī)保立法真正惠及人民群眾。

主要內容和亮點特色

（一）兜住底線，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接

建立健全多層次醫(yī)療保障體系，是“十四五”期間醫(yī)保工作的重要任務。為此，條例在第四條開宗明義，提出“本省建立健全以基本醫(yī)療保險為主體，大病醫(yī)療保險為補充，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療互助等其他醫(yī)療保障協(xié)調發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系”，并在第二章對相關內容作出詳細規(guī)定。首先，條例規(guī)范了基本醫(yī)療保險相關內容，明確繳費要求以及待遇標準。本著讓更多群眾享受醫(yī)保待遇的原則，條例進一步放寬了條件。例如，職工自用人單位為其足額繳納職工醫(yī)保費到賬的次日起享受職工醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在非集中繳費期、靈活就業(yè)人員首次參加職工醫(yī)保的待遇享受等待期，由國家規(guī)定的不超過6個月縮短為不超過2個月。特別是，條例還明確新生兒、醫(yī)療救助對象等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，免除待遇享受等待期，參保后即時享受待遇。其次，條例規(guī)定了大病醫(yī)療保險籌資標準和模式；明確了醫(yī)療救助對象范圍和救助標準，并對特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、困境兒童等救助對象予以全額資助參保；要求地方人民政府建立健全疾病應急救助制度，對需急救但身份不明或者無力支付急救費用的急重危傷病患者給予救助。最后，條例還要求完善其他醫(yī)療保障制度，包括鼓勵用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，支持醫(yī)療互助有序規(guī)范發(fā)展，建立罕見病用藥保障機制，實行長期護理保險制度。此外，此次立法也考慮到了重大緊急情況下的醫(yī)療救治費用保障問題。條例規(guī)定，按照國家規(guī)定建立健全突發(fā)疫情等重大緊急情況下醫(yī)療救治的醫(yī)保支付政策以及費用保障機制，統(tǒng)籌使用基本醫(yī)療保險基金和公共衛(wèi)生服務資金，適應重大突發(fā)疫情情況下先行救治患者的需要。

（二）規(guī)范使用，保障基本醫(yī)保基金運行可持續(xù)

為保障醫(yī)療保障基金穩(wěn)健運行，條例從以下幾個方面作出規(guī)范。一是規(guī)定基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，加快推進省級統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)繳費費率、繳費標準和保障待遇等全省統(tǒng)一。二是要求建立基本醫(yī)療保險基金運行風險預警、風險管控和重大風險應對機制，出現(xiàn)運行風險時，通過提高籌資水平、調整待遇政策等方式，保證基本醫(yī)療保險基金收支平衡。三是明確醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的情形。四是規(guī)定醫(yī)療救助基金通過財政預算、福利彩票公益金地方留成部分、社會捐贈等多渠道籌集，實行專項管理、專賬核算。五是規(guī)定醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當定期向社會公布參加基本醫(yī)療保險情況以及醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督。

（三）定點管理，著力提升群眾用藥可及性便捷性

一是規(guī)定基本醫(yī)療保險按照國家規(guī)定實行醫(yī)藥機構定點管理，明確定點醫(yī)藥機構的確定程序，并要求完善動態(tài)管理和退出機制。二是規(guī)定建立全省統(tǒng)一電子處方流轉平臺，實現(xiàn)參保人就診、定點醫(yī)院開方上傳、定點零售藥店購藥結算等環(huán)節(jié)互聯(lián)互通，讓參保群眾更加方便就診購藥；明確國家藥品目錄發(fā)布后，定點醫(yī)院應當在一個月內按需將國家談判藥品納入采購目錄范圍，實現(xiàn)應采盡采，讓群眾用得上能報銷更多的好藥新藥。三是規(guī)定本省實行基本醫(yī)療保險基金總額管理下按病種付費為主的多元復合醫(yī)保支付方式，建立健全支付方式考核評估、監(jiān)測機制。四是支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。五是要求建立全省統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材陽光采購平臺，規(guī)定公立醫(yī)療機構應當參加集中帶量采購，非公立醫(yī)療機構、有條件的定點零售藥店可以參加集中帶量采購，進一步降低群眾醫(yī)藥費用負擔，讓群眾更為真切、更為直觀地感受到醫(yī)保改革成效。

（四）優(yōu)化服務，持續(xù)增強參保群眾獲得感

群眾對醫(yī)保的獲得感和滿意度既基于醫(yī)保政策，又與醫(yī)保公共服務息息相關。條例就如何完善醫(yī)療保障公共服務，作出以下規(guī)定。一是明確建立健全全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務體系，實行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務事項清單和服務指南，并要求醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與人力資源社會保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構加強協(xié)作，通過信息互通、數(shù)據(jù)共享等方式，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、社會保險參保登記等服務事項一站辦理、聯(lián)合辦理。二是要求在各級政務服務中心設立醫(yī)療保障服務窗口，推行新型服務方式，運用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等數(shù)字技術，實現(xiàn)服務事項網(wǎng)上辦理。三是明確醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構建立健全基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等相銜接的醫(yī)療費用一單制直接結算機制。四是規(guī)定醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當優(yōu)化異地就醫(yī)公共服務，落實異地就醫(yī)結算。

（五）強化監(jiān)管，守住醫(yī)保基金安全紅線

醫(yī)保基金是醫(yī)藥系統(tǒng)良好運轉的物質基礎，其安全問題關系到廣大群眾的切身利益，關系到醫(yī)保制度的長遠發(fā)展，更關系到整個社會的和諧穩(wěn)定，為此條例對監(jiān)督檢查做了多方面制度設計。一是健全完善醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機制，加強執(zhí)法隊伍和能力建設。二是規(guī)定相關政府部門的監(jiān)管職責，建立溝通協(xié)調、案件移送等機制，共同做好監(jiān)督管理工作。三是要求定點醫(yī)藥機構按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，配合醫(yī)療保障等行政部門的監(jiān)督檢查。四是加強各方對醫(yī)療保障的社會監(jiān)督，并要求醫(yī)療保障行政部門暢通舉報、投訴渠道，依法及時處理有關舉報、投訴，并對舉報人的信息保密；對查證屬實的舉報，按照國家和省有關規(guī)定給予舉報人獎勵。五是要求省醫(yī)療保障行政部門依法建立健全醫(yī)療保障信用評價體系，根據(jù)信用評價結果實施分級分類監(jiān)督管理，并按照國家和省有關規(guī)定，將醫(yī)療保障領域公共信用信息納入公共信用信息系統(tǒng)，依法實施守信激勵和失信約束。