國家醫(yī)療保障局關于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理有關工作的通知

醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局：

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》等文件精神，建立管用高效的醫(yī)保支付機制，提升醫(yī)保基金使用效能，現就做好當前醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理有關工作通知如下。

一、夯實醫(yī)保支付管理基礎

(一)推進醫(yī)用耗材分類和代碼統一。要扎實推進國家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼應用，及時按照國家醫(yī)保局制定的醫(yī)用耗材分類與代碼數據庫做好更新，提高醫(yī)用耗材代碼應用的準確性、規(guī)范性，實現醫(yī)用耗材帶碼采購、帶碼使用、帶碼結算、帶碼監(jiān)管，確保醫(yī)用耗材分類與代碼全國統一。

(二)明確納入醫(yī)保支付的耗材范圍。要適應醫(yī)療服務價格改革“技術勞務與物耗分開”的原則，加強醫(yī)療服務價格項目與醫(yī)用耗材支付管理聯動，逐步將未被納入醫(yī)療服務項目價格構成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付管理范圍。

(三)逐步實行醫(yī)保通用名管理。國家醫(yī)保局將研究建立醫(yī)保醫(yī)用耗材通用名管理制度，以醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數據庫為基礎，確定與醫(yī)保支付管理相適宜的命名規(guī)范，逐步制定不同類別醫(yī)用耗材通用名命名規(guī)則，編制醫(yī)保通用名，作為下一步醫(yī)保支付管理的基礎。對于已經制定通用名的醫(yī)用耗材，要積極推進按通用名對醫(yī)用耗材進行醫(yī)保支付管理。對于尚未制定通用名的醫(yī)用耗材，暫按現行分類與代碼進行醫(yī)保支付管理。

二、加強醫(yī)保準入管理

(四)堅持“保基本”的功能定位。基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材的準入和管理應始終牢牢堅持“保基本”的功能定位，盡力而為、量力而行，合理確定支付范圍和支付標準，注重發(fā)揮醫(yī)保基金的戰(zhàn)略性購買作用，將臨床必需、安全有效、價格合理的醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)保支付范圍。原則上臨床價值不高、價格或費用遠超基金和患者承受能力的醫(yī)用耗材，以及非治療性康復器具等不得納入醫(yī)保支付范圍。對于國家明確要求不得納入醫(yī)保支付范圍的耗材，堅持原規(guī)定。

(五)穩(wěn)步推進醫(yī)用耗材目錄準入管理。推動建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保準入制度，“十四五”期間，應按準入法完成制定全省(自治區(qū)、直轄市)統一的基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄。現階段已經建立全省統一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)，暫以國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼為基礎，逐步向醫(yī)保通用名管理過渡。現階段尚未建立全省統一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)要加大工作力度，“十四五”期間建立全省統一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。對于通用名管理較為成熟的耗材類別，國家將逐步制定全國統一的醫(yī)保目錄，并逐步擴大國家目錄涵蓋的耗材類別范圍。

(六)規(guī)范醫(yī)保目錄確定程序。要建立健全科學規(guī)范、明晰高效、公開透明的目錄確定機制，完善醫(yī)用耗材評價規(guī)則和指標體系。各省應組織醫(yī)用耗材、臨床、醫(yī)保管理、技術評估等方面專家及行業(yè)相關協會，通過規(guī)范的評審程序，將符合條件的醫(yī)用耗材按程序納入目錄，評審結果及時向社會公開。鼓勵優(yōu)先將符合現行支付政策的集中帶量采購中選耗材納入目錄。探索對獨家或高值產品通過談判等方式準入。

(七)建立健全動態(tài)調整機制。綜合考慮醫(yī)用耗材的技術進步、臨床使用情況、價格費用水平、醫(yī)保基金和參保人的承受能力等因素，實現有進有出的動態(tài)調整。及時增補必要的新技術產品，退出臨床可被更好替代、經濟性評價不佳、被有關部門列入負面清單以及其他不符合醫(yī)保要求的產品。

三、完善醫(yī)保支付政策

(八)統籌優(yōu)化支付政策。推動支付政策更加科學化精細化，逐步淘汰單純依據費用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較為粗放的支付政策。各統籌地區(qū)可統籌考慮基金承受能力、參保人負擔等因素，根據實際情況對部分價格或費用較高的醫(yī)用耗材設定先行自付比例。省級醫(yī)保部門要加強統籌，逐步平衡省內各統籌地區(qū)支付政策和保障水平，鼓勵有條件的省份盡早以省為單位實現統一。

(九)穩(wěn)妥有序推進支付標準工作。鼓勵各省探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，并進行動態(tài)調整。完善支付標準與集中采購價格協同機制，集中帶量采購中選產品按相關規(guī)定確定支付標準。探索以準入談判等方式合理確定部分高值醫(yī)用耗材支付標準。對功能和用途相同、材質和特征相似、臨床可相互替代、醫(yī)保管理趨同的醫(yī)用耗材，可制定統一的支付標準。

(十)協同推進支付方式改革。建立與DRG、DIP支付方式改革等政策的協同推進機制，形成正向疊加效應。統籌考慮醫(yī)用耗材的支付范圍、支付標準及支付政策等，及時完善總額預算、病種/病組付費標準等。

四、認真抓好組織落實

(十一)加強組織領導。要深刻認識加強醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的重要意義，切實加強組織領導，統籌安排資金，強化人員保障和技術支撐，做好醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理與價格項目管理、支付方式改革等的政策聯動。要統籌藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目三大目錄管理，健全管理機制和規(guī)則，協同推進，確保工作平穩(wěn)規(guī)范開展。

(十二)建立醫(yī)保支付監(jiān)測評估機制。各省定期對本省醫(yī)用耗材醫(yī)保準入情況、醫(yī)保基金支付情況、患者負擔等情況以及線上采購情況、網采率等進行監(jiān)測、統計、分析，重點對臨床使用多、基金消耗大以及患者負擔重等的醫(yī)用耗材進行監(jiān)測。

(十三)建立風險防范機制。建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍調整的風險防范機制，對基金安全、患者待遇作長周期精確測算，針對可能發(fā)生的風險制定預案，特別是涉及調出支付范圍品種的，要做好替代保障，維護患者權益。加強政策宣傳解讀和輿論引導，努力營造良好的輿論環(huán)境。

(十四)加強備案管理，逐步提升制度的統一性和規(guī)范性。自本通知印發(fā)之日起，各省出臺醫(yī)用耗材目錄前應報國家醫(yī)保局備案后實施。鼓勵省級醫(yī)療保障部門之間采取區(qū)域聯盟或協作等形式，探索建立聯盟或區(qū)域內統一的耗材目錄和支付標準。國家醫(yī)保局將適時啟動國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄制定工作。

(十五)做好政策銜接，強化宣傳引導。本通知所指醫(yī)用耗材是指經醫(yī)療器械主管部門注冊或備案，獲得上市資格，且可以單獨收費的耗材。各級醫(yī)療保障部門要加強統籌協調和科學測算，做好醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理調整前后的政策銜接，維護基金安全，努力使患者總體負擔不增加，待遇水平不降低。如遇重大問題，要及時向國家醫(yī)保局報告。

特此通知。

國家醫(yī)療保障局

2023年7月21日

(主動公開)