市政府辦公室關(guān)于印發(fā)連云港市促進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)健康可持續(xù)發(fā)展實(shí)施方案的通知

連政辦發(fā)〔2024〕27號(hào)

各縣、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各有關(guān)單位：

《連云港市促進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)健康可持續(xù)發(fā)展實(shí)施方案》已經(jīng)市十五屆政府第47次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

連云港市人民政府辦公室

2024年6月7日

連云港市促進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)健康可持續(xù)發(fā)展實(shí)施方案

為進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度，鞏固擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，切實(shí)增強(qiáng)制度公平性，防范化解醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，提升基金運(yùn)行效能，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）健康可持續(xù)發(fā)展，制定本方案。

一、目標(biāo)要求

守牢居民醫(yī)保“保基本”“可持續(xù)”底線，堅(jiān)持“量力而行、盡力而為、應(yīng)保盡保”的原則，完善籌資機(jī)制、優(yōu)化待遇政策、強(qiáng)化總額控制、推進(jìn)部門聯(lián)動(dòng)，力爭(zhēng)通過3年左右時(shí)間，全面提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行管理質(zhì)效，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保健康可持續(xù)發(fā)展。

二、工作舉措

（一）加大居民醫(yī)保參保擴(kuò)面征繳力度。將居民醫(yī)保參保擴(kuò)面指標(biāo)納入對(duì)縣區(qū)（功能板塊）高質(zhì)量發(fā)展績(jī)效評(píng)價(jià)考核指標(biāo)，壓實(shí)各級(jí)政府（管委會(huì)）屬地參保擴(kuò)面責(zé)任。提高居民醫(yī)保參保擴(kuò)面精準(zhǔn)性，排查戶籍人口、常住人口、流動(dòng)人口、在校學(xué)生和新入學(xué)大中專學(xué)生參保情況，及時(shí)更新出生和死亡人員參保信息，篩查停參保人員信息，強(qiáng)化部門間信息共享。部門間信息同步共享確有客觀難度的，相關(guān)部門要為參保數(shù)據(jù)比對(duì)提供便利和條件。

（二）優(yōu)化學(xué)生參保及待遇享受政策。完善在校學(xué)生（含托幼機(jī)構(gòu)兒童，下同）以學(xué)校為單位的居民醫(yī)保統(tǒng)一參保模式，2024年起，新入學(xué)大中專學(xué)生可按學(xué)制年限一次性參保繳費(fèi)。一次性參保繳費(fèi)的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)降低，待遇享受時(shí)間延長(zhǎng)為入學(xué)當(dāng)年9月1日至畢業(yè)當(dāng)年年底。開辟大中專學(xué)生學(xué)校統(tǒng)一安排市外見（實(shí)）習(xí)以及寒暑假期間異地就醫(yī)“綠色通道”，確保及時(shí)享受醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)。

（三）保持個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的相對(duì)穩(wěn)定。為切實(shí)減輕參保人負(fù)擔(dān)，促進(jìn)人人參保，讓所有居民享受普惠性公益性居民醫(yī)保待遇，3年內(nèi)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)保持相對(duì)穩(wěn)定。全額資助符合條件的困難群眾參加居民醫(yī)保，確保困難群眾應(yīng)保盡保、醫(yī)保待遇應(yīng)享盡享。

（四）強(qiáng)化財(cái)政保障力度。各級(jí)財(cái)政要及時(shí)足額配套國(guó)家、省要求的居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助部分，并確保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于國(guó)家及省定最低標(biāo)準(zhǔn)；各級(jí)財(cái)政部門要按規(guī)定安排參保擴(kuò)面專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，保障參保擴(kuò)面工作正常開展。

（五）完善激勵(lì)約束機(jī)制。醫(yī)保部門要牽頭做好醫(yī)保基金使用績(jī)效考核，嚴(yán)格落實(shí)結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)政策；督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)結(jié)余留用部分用于相關(guān)人員績(jī)效。醫(yī)保部門要會(huì)同相關(guān)部門加大醫(yī)保基金使用的監(jiān)管力度，開展專項(xiàng)整治行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管控，規(guī)范合理使用醫(yī)保基金。

（六）落實(shí)總額控制管理。嚴(yán)格落實(shí)居民醫(yī)保基金總額預(yù)算管理要求，堅(jiān)持以收定支。自2024年起3年內(nèi)，居民醫(yī)保基金預(yù)算總額指標(biāo)在2023年居民醫(yī)保基金結(jié)算總量基礎(chǔ)上保持相對(duì)穩(wěn)定。各縣區(qū)居民醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)付率過低時(shí)，可適當(dāng)動(dòng)用累計(jì)結(jié)余。確需動(dòng)用累計(jì)結(jié)余的，應(yīng)由縣區(qū)政府提出使用方案，報(bào)市醫(yī)保部門和市財(cái)政部門（當(dāng)累計(jì)結(jié)余備付能力低于3個(gè)月時(shí)，所在地政府需有保障基金安全運(yùn)行的具體方案）。市醫(yī)保部門結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)營(yíng)和醫(yī)保基金總體運(yùn)行情況制定方案，會(huì)同財(cái)政部門，按照從嚴(yán)從緊原則，確定動(dòng)用累計(jì)結(jié)余數(shù)額。

（七）引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)引進(jìn)人才，提升能力水平，為患者提供高水平醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足群眾醫(yī)療需求。進(jìn)一步規(guī)范異地就醫(yī)管理，減輕群眾異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)。提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，落實(shí)分級(jí)診療，引導(dǎo)“小病在基層，大病進(jìn)醫(yī)院”，提高居民醫(yī)保基金使用效率。

三、任務(wù)分工

（一）縣區(qū)人民政府、功能板塊管委會(huì)。

各縣區(qū)人民政府、功能板塊管委會(huì)為居民醫(yī)保工作的責(zé)任主體，要壓實(shí)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）居民醫(yī)保擴(kuò)面征繳責(zé)任，通過大數(shù)據(jù)賦能，發(fā)揮基層“網(wǎng)格化+鐵腳板”的優(yōu)勢(shì)，努力提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率，確保居民醫(yī)保應(yīng)保盡保應(yīng)收盡收。各縣區(qū)及功能板塊要確保居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金按規(guī)定及時(shí)足額配套并上解到位，切實(shí)保障居民醫(yī)保基金運(yùn)行安全。

（二）相關(guān)部門和單位。

1.醫(yī)保部門：牽頭做好居民醫(yī)保參保登記工作，主動(dòng)對(duì)接，加強(qiáng)溝通，協(xié)調(diào)到位。落實(shí)醫(yī)保基金總額管理、醫(yī)保政策優(yōu)化等，不斷提高服務(wù)和保障能力，牽頭落實(shí)醫(yī)保基金激勵(lì)約束措施，按相關(guān)規(guī)定使用征繳經(jīng)費(fèi)。

2.教育部門：指導(dǎo)協(xié)調(diào)各類學(xué)校組織動(dòng)員鼓勵(lì)在校學(xué)生參加居民醫(yī)保，配合醫(yī)保、稅務(wù)等部門共同做好在校學(xué)生參保繳費(fèi)宣傳發(fā)動(dòng)工作，確保學(xué)生群體就醫(yī)無憂有保障。提供在校學(xué)生相關(guān)信息并登記入庫(kù)，協(xié)助開展參保信息比對(duì)工作。

3.公安部門：為精準(zhǔn)擴(kuò)面精細(xì)化管理提供戶籍人口、常住人口、流動(dòng)人口、死亡人口等信息。

4.民政部門：為精準(zhǔn)擴(kuò)面精細(xì)化管理提供火化（死亡）人口等信息。

5.財(cái)政部門：牽頭建立財(cái)政補(bǔ)助等籌資增長(zhǎng)機(jī)制，落實(shí)并督促各級(jí)財(cái)政配套資金及時(shí)足額到位，加大征繳經(jīng)費(fèi)保障力度，協(xié)同做好醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理工作。

6.衛(wèi)健部門：優(yōu)化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局，持續(xù)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，不斷提高重大疾病診治水平，源頭上遏制異地就醫(yī)費(fèi)用持續(xù)快速增長(zhǎng)勢(shì)頭；配合醫(yī)保部門做好醫(yī)保支付方式改革工作，將住院次均費(fèi)用、住院率、不得推諉病人等管理指標(biāo)納入醫(yī)院績(jī)效考核等；持續(xù)優(yōu)化“出生一件事”辦理。

7.稅務(wù)部門：做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用籌集征繳和宣傳發(fā)動(dòng)工作，確保醫(yī)保資金征繳入庫(kù)。

8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：落實(shí)總額控制目標(biāo)，規(guī)范基金使用行為，不斷提高大病重病診治水平，動(dòng)員新生兒出生即參保即享待遇。

9.各大中專院校：配合醫(yī)保部門加強(qiáng)居民醫(yī)保政策宣傳，組織發(fā)動(dòng)學(xué)生全員參保，為學(xué)生參保繳費(fèi)享受待遇提供便利和服務(wù)，代收代繳學(xué)生居民醫(yī)保個(gè)人費(fèi)用，不得以商業(yè)保險(xiǎn)替代居民醫(yī)保。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金安全屬地管理職責(zé)，對(duì)方案明確的任務(wù)分工進(jìn)一步分解落實(shí)，加強(qiáng)統(tǒng)籌推進(jìn)。未單設(shè)醫(yī)保行政及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各區(qū)、功能板塊要在6月底前明確分管領(lǐng)導(dǎo)及承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)的部門并報(bào)市醫(yī)保部門。

（二）加強(qiáng)機(jī)制建設(shè)。建立居民醫(yī)保參保擴(kuò)面和基金總量執(zhí)行跟蹤機(jī)制，參保擴(kuò)面在集中征繳期和秋季學(xué)期開學(xué)季要加強(qiáng)調(diào)度和通報(bào)，基金總量執(zhí)行情況要實(shí)行月分析、季通報(bào)、年總結(jié)，強(qiáng)化全過程管控，確保基金收支有序。完善聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，醫(yī)保、教育、財(cái)政、衛(wèi)健、稅務(wù)等部門加強(qiáng)協(xié)同，做到醫(yī)保基金管控目標(biāo)一致、管控情況共享，定期會(huì)商研究城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行態(tài)勢(shì)，及時(shí)解決基金運(yùn)行和管理中的突出問題。

（三）加強(qiáng)教育引導(dǎo)。各基層組織和學(xué)校要廣泛宣傳居民醫(yī)保知識(shí)，普及人人參加人人享有的公益性社會(huì)保障理念；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)工作者統(tǒng)一思想、凝聚共識(shí)，牢固樹立“過緊日子”的思想，提高自主控費(fèi)的主動(dòng)性、積極性，積極投身保障居民醫(yī)保健康可持續(xù)發(fā)展的行動(dòng)中，同心協(xié)力、齊抓共管，促進(jìn)我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金健康高效運(yùn)行。

（四）加強(qiáng)督導(dǎo)考核。醫(yī)保部門要借參保擴(kuò)面納入高質(zhì)量發(fā)展績(jī)效評(píng)價(jià)考核的契機(jī)，科學(xué)制定考核指標(biāo)，細(xì)化考核辦法，真正發(fā)揮考核的“指揮棒”“風(fēng)向標(biāo)”作用。要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總量執(zhí)行要求納入定點(diǎn)協(xié)議管理，對(duì)因管理不力導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金未達(dá)到管控目標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要及時(shí)約談，督促整改，并按定點(diǎn)協(xié)議予以處理；要聯(lián)合衛(wèi)健部門開展日常檢查、專項(xiàng)督查，檢查考核結(jié)果與醫(yī)院年度績(jī)效考核相掛鉤。