市政府辦公室關(guān)于印發(fā)連云港市促進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險健康可持續(xù)發(fā)展實施方案的通知

連政辦發(fā)〔2024〕27號

各縣、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各有關(guān)單位：

《連云港市促進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險健康可持續(xù)發(fā)展實施方案》已經(jīng)市十五屆政府第47次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

連云港市人民政府辦公室

2024年6月7日

連云港市促進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險健康可持續(xù)發(fā)展實施方案

為進一步完善醫(yī)療保障制度，鞏固擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面，切實增強制度公平性，防范化解醫(yī)保基金運行風險，提升基金運行效能，促進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）健康可持續(xù)發(fā)展，制定本方案。

一、目標要求

守牢居民醫(yī)保“保基本”“可持續(xù)”底線，堅持“量力而行、盡力而為、應(yīng)保盡保”的原則，完善籌資機制、優(yōu)化待遇政策、強化總額控制、推進部門聯(lián)動，力爭通過3年左右時間，全面提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行管理質(zhì)效，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保健康可持續(xù)發(fā)展。

二、工作舉措

（一）加大居民醫(yī)保參保擴面征繳力度。將居民醫(yī)保參保擴面指標納入對縣區(qū)（功能板塊）高質(zhì)量發(fā)展績效評價考核指標，壓實各級政府（管委會）屬地參保擴面責任。提高居民醫(yī)保參保擴面精準性，排查戶籍人口、常住人口、流動人口、在校學生和新入學大中專學生參保情況，及時更新出生和死亡人員參保信息，篩查停參保人員信息，強化部門間信息共享。部門間信息同步共享確有客觀難度的，相關(guān)部門要為參保數(shù)據(jù)比對提供便利和條件。

（二）優(yōu)化學生參保及待遇享受政策。完善在校學生（含托幼機構(gòu)兒童，下同）以學校為單位的居民醫(yī)保統(tǒng)一參保模式，2024年起，新入學大中專學生可按學制年限一次性參保繳費。一次性參保繳費的，繳費標準可適當降低，待遇享受時間延長為入學當年9月1日至畢業(yè)當年年底。開辟大中專學生學校統(tǒng)一安排市外見（實）習以及寒暑假期間異地就醫(yī)“綠色通道”，確保及時享受醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)。

（三）保持個人繳費標準的相對穩(wěn)定。為切實減輕參保人負擔，促進人人參保，讓所有居民享受普惠性公益性居民醫(yī)保待遇，3年內(nèi)個人繳費標準保持相對穩(wěn)定。全額資助符合條件的困難群眾參加居民醫(yī)保，確保困難群眾應(yīng)保盡保、醫(yī)保待遇應(yīng)享盡享。

（四）強化財政保障力度。各級財政要及時足額配套國家、省要求的居民醫(yī)保財政補助部分，并確保財政補助標準不低于國家及省定最低標準；各級財政部門要按規(guī)定安排參保擴面專項工作經(jīng)費，保障參保擴面工作正常開展。

（五）完善激勵約束機制。醫(yī)保部門要牽頭做好醫(yī)保基金使用績效考核，嚴格落實結(jié)余獎勵政策；督促醫(yī)療機構(gòu)將藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購結(jié)余留用部分用于相關(guān)人員績效。醫(yī)保部門要會同相關(guān)部門加大醫(yī)保基金使用的監(jiān)管力度，開展專項整治行動，嚴厲打擊欺詐騙保行為。醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)療費用管控，規(guī)范合理使用醫(yī)保基金。

（六）落實總額控制管理。嚴格落實居民醫(yī)保基金總額預(yù)算管理要求，堅持以收定支。自2024年起3年內(nèi)，居民醫(yī)保基金預(yù)算總額指標在2023年居民醫(yī)保基金結(jié)算總量基礎(chǔ)上保持相對穩(wěn)定。各縣區(qū)居民醫(yī)保基金當期結(jié)付率過低時，可適當動用累計結(jié)余。確需動用累計結(jié)余的，應(yīng)由縣區(qū)政府提出使用方案，報市醫(yī)保部門和市財政部門（當累計結(jié)余備付能力低于3個月時，所在地政府需有保障基金安全運行的具體方案）。市醫(yī)保部門結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際運營和醫(yī)保基金總體運行情況制定方案，會同財政部門，按照從嚴從緊原則，確定動用累計結(jié)余數(shù)額。

（七）引導患者合理就醫(yī)。鼓勵各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)引進人才，提升能力水平，為患者提供高水平醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足群眾醫(yī)療需求。進一步規(guī)范異地就醫(yī)管理，減輕群眾異地就醫(yī)負擔。提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，落實分級診療，引導“小病在基層，大病進醫(yī)院”，提高居民醫(yī)保基金使用效率。

三、任務(wù)分工

（一）縣區(qū)人民政府、功能板塊管委會。

各縣區(qū)人民政府、功能板塊管委會為居民醫(yī)保工作的責任主體，要壓實各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）居民醫(yī)保擴面征繳責任，通過大數(shù)據(jù)賦能，發(fā)揮基層“網(wǎng)格化+鐵腳板”的優(yōu)勢，努力提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率，確保居民醫(yī)保應(yīng)保盡保應(yīng)收盡收。各縣區(qū)及功能板塊要確保居民醫(yī)保財政補助資金按規(guī)定及時足額配套并上解到位，切實保障居民醫(yī)保基金運行安全。

（二）相關(guān)部門和單位。

1.醫(yī)保部門：牽頭做好居民醫(yī)保參保登記工作，主動對接，加強溝通，協(xié)調(diào)到位。落實醫(yī)保基金總額管理、醫(yī)保政策優(yōu)化等，不斷提高服務(wù)和保障能力，牽頭落實醫(yī)保基金激勵約束措施，按相關(guān)規(guī)定使用征繳經(jīng)費。

2.教育部門：指導協(xié)調(diào)各類學校組織動員鼓勵在校學生參加居民醫(yī)保，配合醫(yī)保、稅務(wù)等部門共同做好在校學生參保繳費宣傳發(fā)動工作，確保學生群體就醫(yī)無憂有保障。提供在校學生相關(guān)信息并登記入庫，協(xié)助開展參保信息比對工作。

3.公安部門：為精準擴面精細化管理提供戶籍人口、常住人口、流動人口、死亡人口等信息。

4.民政部門：為精準擴面精細化管理提供火化（死亡）人口等信息。

5.財政部門：牽頭建立財政補助等籌資增長機制，落實并督促各級財政配套資金及時足額到位，加大征繳經(jīng)費保障力度，協(xié)同做好醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理工作。

6.衛(wèi)健部門：優(yōu)化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局，持續(xù)提升醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，不斷提高重大疾病診治水平，源頭上遏制異地就醫(yī)費用持續(xù)快速增長勢頭；配合醫(yī)保部門做好醫(yī)保支付方式改革工作，將住院次均費用、住院率、不得推諉病人等管理指標納入醫(yī)院績效考核等；持續(xù)優(yōu)化“出生一件事”辦理。

7.稅務(wù)部門：做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用籌集征繳和宣傳發(fā)動工作，確保醫(yī)保資金征繳入庫。

8.定點醫(yī)療機構(gòu)：落實總額控制目標，規(guī)范基金使用行為，不斷提高大病重病診治水平，動員新生兒出生即參保即享待遇。

9.各大中專院校：配合醫(yī)保部門加強居民醫(yī)保政策宣傳，組織發(fā)動學生全員參保，為學生參保繳費享受待遇提供便利和服務(wù)，代收代繳學生居民醫(yī)保個人費用，不得以商業(yè)保險替代居民醫(yī)保。

四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。各地各部門要加強組織領(lǐng)導，認真履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金安全屬地管理職責，對方案明確的任務(wù)分工進一步分解落實，加強統(tǒng)籌推進。未單設(shè)醫(yī)保行政及經(jīng)辦機構(gòu)的各區(qū)、功能板塊要在6月底前明確分管領(lǐng)導及承擔相應(yīng)職責的部門并報市醫(yī)保部門。

（二）加強機制建設(shè)。建立居民醫(yī)保參保擴面和基金總量執(zhí)行跟蹤機制，參保擴面在集中征繳期和秋季學期開學季要加強調(diào)度和通報，基金總量執(zhí)行情況要實行月分析、季通報、年總結(jié)，強化全過程管控，確保基金收支有序。完善聯(lián)動工作機制，醫(yī)保、教育、財政、衛(wèi)健、稅務(wù)等部門加強協(xié)同，做到醫(yī)保基金管控目標一致、管控情況共享，定期會商研究城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行態(tài)勢，及時解決基金運行和管理中的突出問題。

（三）加強教育引導。各基層組織和學校要廣泛宣傳居民醫(yī)保知識，普及人人參加人人享有的公益性社會保障理念；各級醫(yī)療機構(gòu)要引導廣大醫(yī)務(wù)工作者統(tǒng)一思想、凝聚共識，牢固樹立“過緊日子”的思想，提高自主控費的主動性、積極性，積極投身保障居民醫(yī)保健康可持續(xù)發(fā)展的行動中，同心協(xié)力、齊抓共管，促進我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金健康高效運行。

（四）加強督導考核。醫(yī)保部門要借參保擴面納入高質(zhì)量發(fā)展績效評價考核的契機，科學制定考核指標，細化考核辦法，真正發(fā)揮考核的“指揮棒”“風向標”作用。要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總量執(zhí)行要求納入定點協(xié)議管理，對因管理不力導致城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金未達到管控目標的定點醫(yī)療機構(gòu)，要及時約談，督促整改，并按定點協(xié)議予以處理；要聯(lián)合衛(wèi)健部門開展日常檢查、專項督查，檢查考核結(jié)果與醫(yī)院年度績效考核相掛鉤。