關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施意見

蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕36號

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、中醫(yī)藥管理局：

為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局  國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保函〔2021〕229號）精神，發(fā)揮醫(yī)療保障制度優(yōu)勢，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求，推動健康江蘇建設(shè)，現(xiàn)就醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展提出如下實施意見。

一、充分認識中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的重要意義

中醫(yī)藥是中華文明瑰寶。傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥是新時代中國特色社會主義事業(yè)的重要內(nèi)容，也是打造中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補充、協(xié)調(diào)發(fā)展的中國特色衛(wèi)生健康發(fā)展模式的必然要求。江蘇是中醫(yī)藥大省，歷代名醫(yī)輩出，流派紛呈，學(xué)術(shù)繁榮，在中醫(yī)藥發(fā)展史上具有十分重要的地位和影響。各級醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門要統(tǒng)一思想、提高政治站位，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府的決策部署，深化醫(yī)療保障制度改革，強化系統(tǒng)集成，發(fā)揮制度杠桿作用，促進醫(yī)療資源合理配置，多措并舉支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。

二、支持中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點管理

（一）及時將符合條件的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、少數(shù)民族醫(yī)，下同）醫(yī)療機構(gòu)、中藥零售藥店等納入醫(yī)保定點管理。

（二）及時將符合條件的提供中醫(yī)藥服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、安寧療護中心、護理院和養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點管理。

（三）將符合條件的定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

（四）將依托中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)納入醫(yī)保基金支付范圍。

三、將更多中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目、中藥納入醫(yī)保目錄

（五）根據(jù)臨床需要和基金保障能力，將臨床使用廣泛、功能療效明顯、優(yōu)勢突出的中醫(yī)藥服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍。

（六）健全完善中醫(yī)診療類項目醫(yī)保支付政策，穩(wěn)妥有序調(diào)整具有中醫(yī)特色、體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)勞務(wù)價值的中醫(yī)藥服務(wù)項目的醫(yī)保支付類別。

（七）建立與國家藥品目錄調(diào)整相聯(lián)動的醫(yī)院制劑、中藥飲片動態(tài)調(diào)整機制，將符合臨床需求、價格合理、療效確切的民族藥、具有國家或有地方標準的中藥飲片（中藥配方顆粒）、醫(yī)療機構(gòu)配制的中藥制劑按程序納入我省醫(yī)保目錄。支持將符合規(guī)定的中醫(yī)醫(yī)院制劑在規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)調(diào)劑使用，并納入醫(yī)保支付。醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑、中藥配方顆粒按乙類支付，探索建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準。

（八）將“國談藥”中的中成藥納入“雙通道”管理，患者用藥渠道拓展到定點零售藥店，更好地保障參保群眾用藥需求。建立健全“國談藥”進醫(yī)院監(jiān)測評估指標體系，將醫(yī)療機構(gòu)中成藥配備、使用納入監(jiān)測評估范圍。

（九）在重大疫情中，將應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件診療方案中的中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目以及經(jīng)省藥監(jiān)部門批準或備案的專用方劑，按照國家及我省相關(guān)規(guī)定臨時納入醫(yī)保基金支付范圍。

四、推進符合中醫(yī)特色的復(fù)合多元付費方式

（十）實施DRG付費地區(qū)，要完善與疾病分類相銜接的中醫(yī)病癥分類等編碼體系，積極探索中醫(yī)特色病組在DRG支付方式改革中的應(yīng)用，探索開展按療效價值付費，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)特點和優(yōu)勢。

（十一）實施DIP付費地區(qū)，積極推進中醫(yī)優(yōu)勢病種實施按病種分值付費，適當提高病種分值，實施動態(tài)調(diào)整。

（十二）分批遴選中醫(yī)特色明顯、治療路徑清晰、費用穩(wěn)定的中醫(yī)優(yōu)勢病種，制定臨床路徑，合理確定支付標準，實行單病種付費，鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價。

（十三）對康復(fù)醫(yī)療、安寧療護等需長期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢病種，可按床日付費。

（十四）逐步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)涵，將適宜在基層醫(yī)療機構(gòu)開展的中醫(yī)藥服務(wù)項目納入家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容，實現(xiàn)統(tǒng)一賦碼。

（十五）支持定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定開展“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)，實現(xiàn)線上、線下醫(yī)療服務(wù)同等支付政策。開通醫(yī)保移動支付功能，實現(xiàn)參保人員“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)費網(wǎng)上支付。

五、加強中醫(yī)藥服務(wù)價格管理

（十六）健全中醫(yī)服務(wù)價格項目管理機制。加快中醫(yī)診療創(chuàng)新技術(shù)進入臨床應(yīng)用。健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，分批、分類調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格，優(yōu)先調(diào)整技術(shù)水平和傳承價值高、療效確切、優(yōu)勢明顯的適宜技術(shù)的中醫(yī)服務(wù)項目，合理拉開技術(shù)等級差價。推動中醫(yī)與西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價值趨同，部分中醫(yī)項目實行與西醫(yī)同類項目同質(zhì)同效同價。進一步放開市場競爭比較充分，個性化需求較強的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格。

（十七）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行現(xiàn)行國家規(guī)定的中藥飲片加成政策。非飲片的中藥嚴格按照實際購進價格“零差率”銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監(jiān)管部門的定性為準。公立醫(yī)療機構(gòu)無法提供中藥飲片實際采購票據(jù)的，可參照本地區(qū)社會藥店購進價格作為監(jiān)管依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)炮制使用的中藥飲片、配置的中藥制劑實行自主定價。

六、切實加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管管理

（十八）貫徹落實基金監(jiān)管專項治理工作安排，加強對定點中醫(yī)藥機構(gòu)支出管理，防范中醫(yī)藥機構(gòu)虛假就醫(yī)、住院、購藥、虛開診療項目騙取醫(yī)保基金行為發(fā)生。利用全省統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等手段加強對定點中醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查，推進中醫(yī)藥機構(gòu)落實基金使用主體責任，合理使用醫(yī)保基金，規(guī)范中醫(yī)藥治療服務(wù)行為。

（十九）加強部門間協(xié)同配合，建立醫(yī)保、公安、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合制度，推進部門間聯(lián)合檢查、信息共享，促進監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用，形成監(jiān)管合力。大力推進行刑銜接、紀委監(jiān)委再監(jiān)督等強力舉措，依法嚴厲查處各類定點中醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)違紀的行為。

各地醫(yī)保部門、中醫(yī)藥主管部門要高度重視中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)工作，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化部門協(xié)調(diào)，用好用足現(xiàn)有政策，深入推進醫(yī)保支付方式改革，貫徹落實藥品目錄管理相關(guān)要求，持之以恒，狠抓落實，為促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展多做貢獻。

各地要結(jié)合當?shù)貙嶋H，抓緊制定醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施，工作推進過程中如遇重大問題要及時向省醫(yī)保局、省中醫(yī)藥管理局報告。

江蘇省醫(yī)療保障局  

江蘇省中醫(yī)藥管理局

2022年5月31日   

（此件公開發(fā)布）