各市、區(qū)人民政府，鎮(zhèn)江新區(qū)、高新區(qū)管委會(huì)，市各委辦局，各直屬單位：

為貫徹落實(shí)黨的二十大關(guān)于建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的決策部署，進(jìn)一步深入推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)，按照《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）、《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財(cái)政廳印發(fā)〈關(guān)于深化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的指導(dǎo)意見〉的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕85號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）制度提出以下實(shí)施意見。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，深化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度建設(shè)，健全更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障體系，助力“強(qiáng)富美高”新江蘇高質(zhì)量發(fā)展，不斷增進(jìn)民生福祉，提高人民生活品質(zhì)。

（二）基本原則。堅(jiān)持以人為本，重點(diǎn)解決重度失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保障問題。堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行，建立獨(dú)立險(xiǎn)種，獨(dú)立設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌推進(jìn)。堅(jiān)持城鄉(xiāng)一體，逐步實(shí)現(xiàn)參保覆蓋全民，待遇公平享有。堅(jiān)持保障基本，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，探索可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制，提升保障效能和管理水平。堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強(qiáng)與社會(huì)保障相關(guān)制度及商業(yè)保險(xiǎn)功能銜接，協(xié)同推進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)和養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展。

（三）工作目標(biāo)。建立以互助共濟(jì)方式籌集資金、為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。按照國(guó)家、省政策框架，統(tǒng)一和規(guī)范長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策，在政策制定、服務(wù)供給、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、監(jiān)督管理、運(yùn)行機(jī)制等方面，形成適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度體系。

二、基本政策

（一）參保對(duì)象。在我市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）的參保人員，均應(yīng)同步參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)建立初期，從全市職工醫(yī)保參保人群起步，揚(yáng)中市居民醫(yī)保參保人員同步納入?yún)⒈７秶ｋS著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的建立完善，綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴(kuò)大參保范圍和保障對(duì)象。對(duì)納入?yún)⒈８采w的人群，在全市范圍內(nèi)實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一基本政策、統(tǒng)一服務(wù)管理和統(tǒng)一基金管理。

（二）保障范圍。重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金籌集能力和失能人員保障需求，積極穩(wěn)慎并逐步將中度失能人員納入待遇享受人群范圍。

（三）資金籌集。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金。建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制，通過個(gè)人繳納、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃入、政府財(cái)政補(bǔ)助等途徑按年度籌集，鼓勵(lì)企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人給予支持或捐助。

職工醫(yī)保參保人員長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)原則上由個(gè)人和醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)，個(gè)人繳納部分從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中一次性代扣代繳。

居民醫(yī)保參保人員長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)原則上由個(gè)人、醫(yī)保統(tǒng)籌基金、財(cái)政按比例分擔(dān)。個(gè)人繳費(fèi)部分在繳納居民醫(yī)保費(fèi)時(shí)一并繳納，其中，財(cái)政資助參加居民醫(yī)保的醫(yī)療救助對(duì)象，參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政予以全額補(bǔ)助。

（四）失能評(píng)估。參保人員享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，應(yīng)通過失能等級(jí)評(píng)估并達(dá)到規(guī)定的失能等級(jí)。建立失能等級(jí)獨(dú)立評(píng)估機(jī)制，開展社會(huì)化評(píng)估，委托第三方負(fù)責(zé)失能等級(jí)評(píng)估實(shí)施工作。失能等級(jí)評(píng)估按要求統(tǒng)一到國(guó)家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)評(píng)估培訓(xùn)和評(píng)估質(zhì)量控制，做到評(píng)估過程規(guī)范、透明，評(píng)估結(jié)果客觀、公正。社會(huì)化評(píng)估費(fèi)用，按人次定額從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金中列支。建立評(píng)估結(jié)果跨部門互認(rèn)機(jī)制、第三方評(píng)估機(jī)制、評(píng)估數(shù)據(jù)共享機(jī)制和評(píng)估效果評(píng)價(jià)機(jī)制。

（五）待遇保障

1.待遇享受條件。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上，經(jīng)申請(qǐng)通過評(píng)估認(rèn)定符合規(guī)定失能等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，自評(píng)估結(jié)論作出次日起可按規(guī)定享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。根據(jù)護(hù)理等級(jí)、服務(wù)提供方式等不同實(shí)行差別化待遇保障政策。

2.待遇支付范圍。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金主要用于支付為符合待遇享受條件的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員提供基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，探索逐步將輔助器具租賃服務(wù)費(fèi)用納入基金支付范圍。國(guó)家和省對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目有明確規(guī)定的，按規(guī)定執(zhí)行。

3.待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的護(hù)理服務(wù)形式，主要包括居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理，居家親情護(hù)理為補(bǔ)充。待條件成熟后，逐步將居家親情護(hù)理過渡到居家機(jī)構(gòu)上門護(hù)理。堅(jiān)持保障適宜適度、合理確定基金支付比例，基金支付不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合規(guī)定的基本護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，基金支付水平根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾基本護(hù)理需求、護(hù)理服務(wù)平均費(fèi)用動(dòng)態(tài)確定。

4.不予支付情形。下列情形發(fā)生的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，不納入基金支付范圍：應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)基金支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；非協(xié)議管理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的；其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。

5.注重政策銜接。妥善做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼、殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)等政策的銜接，建立政策銜接信息溝通機(jī)制。

（六）待遇支付方式。使用按項(xiàng)目、按服務(wù)包、按床日等適宜的支付方式，明確各種付費(fèi)方式的適用范圍和實(shí)施條件，提高基金使用效率。充分發(fā)揮基金支付購(gòu)買杠桿作用，通過提高居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)基金支付比例或額度等方式，鼓勵(lì)參保人員選擇居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)，有效發(fā)揮基金對(duì)護(hù)理服務(wù)業(yè)拉動(dòng)作用。基金向提供服務(wù)的符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員支付。

三、管理服務(wù)

（一）基金管理。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金管理參照現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)制度執(zhí)行，實(shí)行預(yù)決算管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，接受審計(jì)和社會(huì)監(jiān)督。

（二）服務(wù)管理。完善對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員的協(xié)議管理制度，將符合條件的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍。做好參保繳費(fèi)和待遇享受等信息的記錄和管理。推進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估、護(hù)理需求認(rèn)定、護(hù)理服務(wù)、評(píng)估評(píng)價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)。探索建立有長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)特色的信用管理制度，明確守信激勵(lì)和失信懲戒措施。

（三）經(jīng)辦管理。加強(qiáng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)能力建設(shè)，明確承擔(dān)相應(yīng)職能的機(jī)構(gòu)，積極協(xié)調(diào)人力配備，引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。建立績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程。

（四）監(jiān)督管理。建立健全長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)制，落實(shí)監(jiān)管主體責(zé)任，細(xì)化監(jiān)督內(nèi)容，對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員、參保人員開展監(jiān)督檢查，完善舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范、動(dòng)態(tài)退出等風(fēng)險(xiǎn)管理制度，確保基金安全、有效使用。創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金使用情況納入智能監(jiān)管信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋，提升監(jiān)管實(shí)效。引入和完善第三方監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦服務(wù)、護(hù)理服務(wù)等行為的監(jiān)管。鼓勵(lì)社會(huì)各方參與監(jiān)督，任何單位和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

四、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。高度重視長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度建設(shè)工作，加強(qiáng)工作領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同，推進(jìn)制度建設(shè)深入開展，把準(zhǔn)改革方向，健全完善政策框架，加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)。

（二）加強(qiáng)部門協(xié)同。建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度，健全信息溝通機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度建設(shè)工作。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策，加強(qiáng)基金使用監(jiān)督管理，牽頭組織實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)工作。財(cái)政部門負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金管理等工作。民政部門負(fù)責(zé)配置養(yǎng)老服務(wù)資源，加快養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位建設(shè)，加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)護(hù)理院（護(hù)理中心）、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快發(fā)展機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、居家護(hù)理等服務(wù)供給，強(qiáng)化醫(yī)療護(hù)理行業(yè)監(jiān)管。人力資源社會(huì)保障部門與行業(yè)主管部門共同做好護(hù)理服務(wù)人員職業(yè)技能培訓(xùn)和技能等級(jí)認(rèn)定工作。稅務(wù)、審計(jì)、殘聯(lián)等按照各自職責(zé)，共同做好本意見的實(shí)施工作。

（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。要加強(qiáng)宣傳工作，做好政策解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。充分調(diào)動(dòng)各方面支持配合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度建設(shè)的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)共識(shí)，為制度建設(shè)順利推進(jìn)營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。

本實(shí)施意見自2023年10月1日起施行，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則、配套文件由市醫(yī)療保障部門會(huì)同相關(guān)部門共同確定。如國(guó)家和省出臺(tái)新規(guī)定的，從其規(guī)定。

鎮(zhèn)江市人民政府辦公室

2023年5月25日